第二章 緊急醫療系統和事故應變
人類的歷史永遠不缺乏災難。一九九六年賀伯風災，一九九九年的九二一集集地震，二○○一年美國世貿大樓九一一恐怖攻擊，二○○三年阿里山小火車出軌意外，二○○四年的南亞海嘯，二○○五年美國卡崔那颶風，二○○六年台南梅嶺車禍，二○○七年宜蘭火車對撞意外，二○○八年四川地震、緬甸風災，二○○九年八八水災，這些是我們印象較為深刻的案例。
災難發生後的短短時間內，往往就會有許多傷病患，必須啟動緊急醫療系統到現場執行任務，責任相當重大。甚至，有些災難（例如新興傳染病）的發生是逐漸進展的，救護技術員如果能夠警覺到不尋常的案例，可能會幫助公共衛生系統及早警覺。在事故的應變過程中，緊急醫療系統所扮演的角色非常重要，但在討論「事故應變」這個議題之前，我們必須先了解幾個名詞的定義。
第一節 什麼是「事故」？
在日常生活和報章雜誌上，常常混用「事件」、「事故」、「重大事故」、「災難」、「大量傷病患事故」這些詞彙，但如果仔細分析起來，它們其實都各有獨特的意涵。就緊急管理而言，我們必須將這些看似類似的詞彙做個精確的定義，討論的過程才能夠凝聚共識。圖2-1顯示「事故」的定義。
一、事件與事故的區別： 所謂事件，是指計畫好的、非急迫性的活動，例如球賽、音樂會、遊行等等。相對的，所謂事故，意指必須啟動緊急應變作為的意外事件，例如救護技術員所面對的心肌梗塞、車禍這種緊急的案例，可以說是一種事故。
事件和事故具有不同意涵，但其實兩者在很多方面很類似，也都可以使用事故指揮系統來籌劃、管理。兩者不同之處在於，事件的種類、地點、型態、規模、範圍、歷史、資源、指揮架構、行政財務等等，多半在事先有足夠時間規劃。相反的，事故具有急迫性，情況通常較不穩定，更可能依時演變。
事故應變過程中往往通訊不良，也無法得到足夠資訊，但又必須在短時間內大幅擴展應變組織。應變人員也許從來沒遇過類似狀況， 因此應變成敗往往繫於事故早期能否有效地建立指揮結構。
舉例來說，馬拉松這種大型活動，參與人數、路徑、醫療站、工作人員訓練等等許多面向在事前都可以得到相當程度的資訊，因此可以依照設定的目標，預先來規劃這個「事件」的醫療服務。但若發生車輛失速，衝撞參與路跑的選手和圍觀群眾，這種意外所需要採取的就是「事故」應變作為。
二、重大事故和災難的區別： 如果事故會造成生命、社會、精神、經濟、或政治上的重大效應，必須採取異於平常的作為或依賴額外的資源，才能達到原本預期的結果，那我們就稱這種事故為緊急事故，或是重大事故，或是複雜事故。
什麼叫做「額外的」資源呢？有些專家將人類的生活環境區分為個人、家庭（或機構）、社區（或鄉鎮）、縣市、地區、國家、邦聯（由地理相近的國家所組成）、國際等等幾個層級。
比如說，某鄉鎮發生事故，且需要其他鄉鎮協助，那麼，這事故對於該鄉鎮而言就是重大事故。但對於該鄉鎮所屬的縣市而言，如果只考慮資源需求的因素，這狀況卻還不構成重大事故的要件，因為該縣市的資源可以自行應付，不需要其他縣市的幫忙。
為什麼重大事故需要「採取異於平常的作為」呢？這是因為重大事故通常會影響很多機構或行政單位，這種複雜的管理和溝通網路需要許多技術人員和資源參與，也需要經驗豐富的專業人員來主導。重大事故的傷病患或罹難者可能為數眾多，財物和環境的損害相當很嚴重，也可能造成精神上的危害和創傷。
這類事故是全國新聞媒體甚至國際媒體的焦點，可能宣告為國家緊急事故，也可能需要啟動非政府組織的救援行動。重大事故的應變期長達數天，甚至數週，控制災情的成本非常高昂，災情復原更需要投注浩瀚的心力。
那麼，什麼叫做「原本預期的結果」？在日常生活當中，各種體系的表現水準都會隨著當地的資源、法規、文化和其他種種因素而有所差異。對於重大事故來說，只要能夠採取必要的作為或是獲取外來的資源，應變的成果可以達到這個體系在日常運作時應有的水準，而這也通常就是社會大眾的期待。
所以，如果該事故會造成生命、社會、精神、經濟、或政治上的重大效應，但即使採取異於平常的作為或依賴額外的資源，也無法達到原本預期的結果，那我們就稱這種事故為災害或災難。
不要輕言「災難」──指稱這是災難，其實就表示有些體系在某個程度上，已經無法掌控局面了。在宣告災難之前，應該想想，是不是已經確實實施了可行的作為，已經確實運用了可得的資源？如果這些都沒有做到，那麼我們應該要好好檢討、改進，而不是輕易地兩手一攤，認為災難時我們都無能為力，一切過失和損害都是理所當然。
緊急管理的學問，有一部份就是在研究如何採取作為，如何獲取資源，才能在事故時依然達到原本應有的水準。也就是說，如何把無法達到原本預期結果的「災難」，經由種種作為，改變成可以達到原本預期結果的「重大事故」。當然，首要步驟便要好好弄清楚，這些體系在日常運作時，究竟可以達到什麼水準，可能受到哪些限制。
在這裡，災害和災難兩個詞彙並沒有特別區分，但台灣的法律條文較偏好使用「災害」這個詞彙。例如在「災害防救法」中，災害的意思是「災難所造成的禍害」。例如說，颱風本身是個「災難」，而颱風所造成的損害就稱為「災害」。
災難會造成生命、社會、精神、經濟、政治上的重大效應。（那瑪夏鄉鄉民攝於二○○九年八月十八日，八八水災）(圖 :貓頭鷹出版社提供)
三、多重傷病患事故和大量傷病患事故的區別：「重大事故」和「災難」是不同的概念，這也影響我們處理傷病患的作為。災難所造成的傷病患，其數目與醫療需求可能遠超過該社區所能處理的能力。所謂傷病患，是指因為受到危害而必須尋求醫療援助（包含心理的和生理的醫療援助）或死亡的案例。
以事故造成的傷病患人數來做區分的話，多重傷病患事故是指傷病患人數多於一人，但尚未超過該地區或系統所能負荷的能量，所以只要採取適當處置與流程，這些病患的預後都可以達到應有的水準。大量傷病患事故是指傷病患人數多於一人，但已經超過該地區或系統所能負荷的能量，所以就算採取最有效的應變方式，病患預後也無法達到原本應有的水準。
「多重傷病患事故」和「大量傷病患事故」的區別是很重要的觀念。地區的緊急醫療系統必須自行評估，經由改善操作流程和技術，來提升該地區所能負荷的傷病患人數和傷病嚴重度，不應該只因為病患人數較多，就理所當然地認為一定無法達到理想的預後。
同時，也應該了解整個系統運作的能量限度，一方面可以及早啟動應變機制，向外尋求支援；另一方面也可以減少「現實」與「民眾期待」之間的差距。
有些機構對於災難的定義是以傷病患人數為準，例如「美國災難流行病學研究中心」認為符合以下條件之一的事故才列入災難資料庫：十名以上死亡，或是一百名以上受影響或受傷害，或啟動國際支援，或者當地政府宣告緊急狀態。
台灣之前的大量傷病患處置辦法，或是現行的緊急應變中心監控和啟動標準，也隱含以傷病患人數作為災難判定的依據。
在二○○七年修定的緊急醫療救護法施行細則，第二條第三點明確定義「大量傷病患」是指單一事故或災害，發生的傷病患人數達十五人以上，或預判可能達十五人以上者。以傷病患人數做為依據，雖然明確方便，但要注意的是，需不需要以非常的方法來應對這個事故，或者，需不需要啟動外來資源來幫忙，有時候和傷病患人數並沒有直接相關。
例如一位兩百公斤重的傷病患，或一位受到不明化學物質污染的傷病患，顯然必須採取非常的方法來應對。台灣各縣市或地區之間的醫療資源差異頗大，在縣市交界的偏僻處如果發生五人嚴重受傷的車禍，很可能就需要啟動鄰近地區的資源幫忙。
十個成人傷病患的車禍，和十名幼兒的車禍，處理的難度並不相同，對救護技術員和社會大眾的心理衝擊也不一樣。我們不應拘泥於數字的定義，重要的是應變管理的精神和原則。
對於「多重傷病患」和「大量傷病患」這兩個觀念，長期以來，政府當局並沒有很明確的劃分，也常以為處理大量傷病患就等於災難應變。這本書所討論的議題，是以「多重／大量傷病患事故」作為基礎，來做為事故應變的基本模型，但不應該刻板地以為所有事故都會進展得一模一樣，也不要直接就把「大量傷病患事故應變」和「災難應變」畫上等號。
另外要注意的是，緊急醫療只是事故應變中的一環，並不是全部。公共衛生系統如何重建、政府經費如何運用、新聞媒體如何應對等等，這些議題在事故應變中都非常重要。緊急醫療系統應該配合整體的規劃來運作，才能與其他體系一起發揮最大效用。@(待續)
摘編自 《災難最前線：緊急醫療系統的運作》 貓頭鷹出版社 提供
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