【大紀元2015年10月21日訊】（大紀元記者李平編譯報導）環球郵報報導，亞省10歲女孩Katharina McGregor 7歲時被診斷出C型尼曼匹克症（NPD，一種膽固醇無法在體內正常代謝的疾病），每年藥費得花12萬。但不像安省等其他省，該疾病不在亞省醫保範圍內。
對這家人來說，找到支付這筆巨額藥費來源，可謂幾經周折。開始，小女孩父親僱主承諾報銷所有藥費，但後來醫保公司說最多只能報銷1年費用。後來瑞士製藥公司Actelion Pharmaceuticals願意免費提供藥物，同時小女孩的主治醫生向省府尋求資助。後來，另一家醫保公司同意提供1年醫保費用，但此後藥費怎麼辦，這家人卻沒有頭緒。
McGregor一家人的經歷，是許多面臨巨額醫藥費家庭的典型寫照。隨著疑難病症越來越常見，越來越多人身患晚期癌症和類風濕關節炎及高膽固醇等慢性疾病，這一問題還會進一步惡化。
現有醫保系統太分散
數據顯示，去年這類專科藥物在處方藥成本中所佔比例大幅上升，逼近近290億，給政府和提供醫保的企業帶來巨大經濟壓力（尤其還要考慮到國內一些處方藥價格全球最高這一點）。另外，現在越來越多老年人尋求慢性疾病治療，體驗制度也有改進，能提前預知更多疾病，更是加大壓力。
國內醫保系統目前是相當分散。加拿大保健信息研究所（CIHI）數據顯示，目前處方藥成本中，各級政府承擔近42%。其中，省府和地區政府醫保計劃根據《加拿大醫療法》承擔醫院藥物治療成本，並根據病患年齡、收入和醫療等具體情況，為那些真正有需要的人承擔處方藥成本。對於原住民、犯人和軍人來說，渥京作為藥物採購方承擔所有政府開支中的2%。藥物成本中，近22%為個人買單，剩餘36%則多由僱主提供的私人醫保承擔。
藥物成本壓力大
隨著藥物成本日益上升，無論是政府，還是醫保公司或僱主，都感到前所未有壓力。過去，國內企業一直非常注重員工醫保投資，將之視為保證員工身體健康、提高員工生產力和留駐人才之重要手段，但近年專科藥物成本不斷上漲，使得許多企業開始紛紛悄悄削減這一投入。藥物成本上漲，保險公司也吃不消。加拿大人壽健康保險協會（CLHIA）政策開發兼醫療副會長弗蘭克（Stephen Frank）說，人壽健康保險業已面臨成本壁壘，改革迫在眉睫。
卑詩大學人口與公共衛生學院教授摩根（Steve Morgan）等人認為，今後藥物保險討論中，保險公司和僱主等私人機構，尤其是承擔私人藥物保險中最大成本壓力的一些製造業、科技業、資源和運輸等行業的大僱主，也要參與進來發聲。
昂貴專科藥物成趨勢
在昂貴的專科藥物興起前，曾出現過一股藥物熱潮。1990年代末，立普妥（Lipitor）降脂藥和Plavix血液稀釋劑等大牌藥物開始進入藥櫃，這些藥物價格雖不那麼昂貴，但也為製藥業帶巨大收入。近年，這些藥物專利紛紛到期，為低成本仿製藥掃清道路，為尋求其他生財途徑，製藥公司紛紛開發專科藥物和生物製劑，即活細胞治療藥物，而不是像過去生產化學合成藥物。
Express Scripts Canada公司（與保險公司、僱主和政府進行醫療保險計劃成本和效率管理合作的醫療福利管理公司） 數據顯示，過去1年中，這類專科藥物和生物藥物占私人醫保計劃藥物報銷數量的僅2%，但成本卻佔藥物報銷總成本的26.5%，到2020年，這一比例可能會飆升至35%。業內估計，新開發藥物中，近60%為成本高昂的專科藥物。
談到專科藥物，有幾大複雜因素和趨勢。一是專科藥物很難複製，也就是說，即使替代治療上市，也節省不了多少錢。二是治療自身免疫性疾病等更為常見疾病的藥物，目前上市價格都是當初一些疑難雜症藥物才有的價格。如Gilead Sciences公司生產的治療丙性肝炎的Harvoni，為期12周的一個療程成本就高達7.1萬元，如病情更為嚴重，成本則翻倍。目前國內被診斷出丙性肝炎的加人數量，估計有24.25萬人。
治療高膽固醇的藥物，也從過去只花幾元錢的標準普通藥物轉向一種動輒要花數千元的新型注射藥物，目前保險業也在密切關注這一趨勢。這種情況下，人們普遍感歎，要預見下一輪藥物價格上漲趨勢太難了。
私人行業被忽視
這種情況下，保險公司和政府都在想辦法減輕負擔。僱主保險分2類，一類是全保，即僱主支付保險費，保險公司承擔所有醫保風險，這類保險為多數。另一類是僱主承擔部分醫保風險，這類保險為少數，員工人數多的大企業多採用這類保險，目前國內有私人醫保的員工中，超過一半為這類保險。2013年，保險業推出一種集體保險制，開始將全保中的巨額成本風險分散。
目前集體保險制中，最貴的的一起醫保索賠為120萬，還有7—8起過50萬的巨額醫保索賠。弗蘭克說，集體保險制雖分攤風險，但未分散成本，成本還是沒降，終究不能解決問題，業內要做的是大宗採購將價格壓下。
這一想法與各省府不謀而合。2010年，各省成立泛加藥物聯盟（PCPA），使得各省聯合起來與製藥公司集體談判採購價格。今年年初，PCPA成功談下49種專利藥物價格和14種非專利藥物價格。2013年，各省還曾聯合起來打擊幾種流行非專利藥物定價。
然而，政府談下的價格，私人企業和保險業卻未從中受益。弗蘭克說，保險業一直在請求加入。目前聯邦政府打算加入PCPA，保險公司卻未被邀請加入。
摩根在加拿大醫學協會期刊一篇最新文章中說，成立一個完全由政府資助的統一醫護制度，可為企業節省大筆錢，而給政府新增負擔不大。最糟情況下，私人機構能省66億，最好情況能省96億，政府最糟情況成本新增近54億，最好情況則能淨省29億。
私人行業自己想辦法
這種情況下，僱主與保險公司也在自己想辦法減少成本。如僱主們紛紛收緊保險條件，要求員工分擔部分報銷成本，如將藥物報銷限制在80%，或在工資單中新增預扣項，或預扣員工工資用於支付部分保險費。
此外，保險顧問也建議保險上限，以保護僱主和保險公司不被員工巨額索賠醫保。另一個辦法是要求員工轉用非專利藥物。私人行業在這方面推動一直很慢，部分原因是病患自身不願換掉多年已經習慣服用的藥物，即使藥物成本一樣也不情願。有些僱主還推出個案管理服務，即專科藥物使用監控，如教病患如何在家注射，如何正確服用藥物等。
其他成本控制辦法還包括：讓員工盡量申請政府補助，或將其轉到其他藥事服務費更低的藥房網。宏利人壽（Manulife）今年還專門僱請1名藥物公關主管，向製藥公司透露談判和合作意願。加拿大疑難病組織（CORD）主管Durhane Wong-Rieger說，今後私人藥物保險走向何處，令人憂心，許多小僱主已經在艱苦掙扎，自己就看到一群員工為了讓另1名醫保沉重的員工能夠做理療而放棄自己的牙科和眼科保險。
未來醫保和現在完全不同
然而，多數企業對全國性統一醫護制度卻沒甚麼關注。Equitable人壽戰略醫療管理助理副總裁Martin Chung說，未來2—5年內，專科藥物價格上漲壓力會迫使僱主改變此前藥物醫保計劃態度，和現在肯定會完全不同。Express Scripts Canada執行長Michael Biskey則認為，未來私人藥物醫保計劃會和養老金改革方向一樣，即過去的完全有保障的養老金製度會被沒有保障的退休儲蓄計劃取代，屆時私人醫保行業將開始出現真正的危機。
還有許多其他相關方仍未參與到這一討論中，如製藥廠家、經銷商和藥房等，所有相關方目前均面臨各自壓力和需求。弗蘭克說，解決藥價高最簡單和最快速的辦法是，政府和私人行業聯手大宗採購，讓保險公司加入PCPA，但現在體制還無法做到這一點。摩根則認為，到2020年前，公共機構在藥物保險中應起主導作用，就像英國和澳洲一樣。私人保險公司可負責象牙科和眼科甚至是物理理療等輔助類醫保。
責任編輯：岳怡
