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坊間流傳乳癌篩檢的3大優點 其實是迷思?

文/H.吉爾伯特.威爾奇(美國達特茅斯醫療政策和臨床實踐研究所資深教授)等

對於能夠早期發現癌細胞的乳癌篩檢「乳房X光攝影檢查」是否有益,長期存在著爭論。(Shutterstock)

對於能夠早期發現癌細胞的乳癌篩檢「乳房X光攝影檢查」是否有益,長期存在著爭論。(Shutterstock)

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【編者按】乳癌,可以說是不吸菸女性最需要擔心的重大癌症。然而,對於能夠早期發現癌細胞的乳癌篩檢乳房X光攝影檢查」是否有益,卻長期存在著爭論。乳房攝影究竟有何利弊?坊間常提到的的乳房攝影三大優點:病灶較不易轉移、較不需要積極治療、令人感到安心,是真的嗎?美國過度診斷研究專家、達特茅斯醫療政策和臨床實踐研究所資深教授H.吉爾伯特.威爾奇等學者著書探討,以下為部分摘文。

乳癌篩檢的利與弊

從公衛觀點來看,乳癌是非常值得重視的癌症,甚至可以說是不吸菸女性最需要擔心的重大癌症,畢竟對她們來說,乳癌是死亡風險最大的癌症(至於吸菸者,不論性別為何,目前死亡風險最大的癌症都是肺癌)。乳癌每年奪走四萬名美國女性的生命,因此篩檢確實值得仔細考量。但每年大約有二十五萬名女性確診乳癌,相當於死亡人數的六倍。雖然診斷人數與死亡人數的差距沒有甲狀腺癌或黑色素瘤來得誇張,但是應該會讓人思考過度診斷的可能。

想要真正了解這場論仗,就得知道乳房攝影真正的好處與壞處,然而知易行難。雖然乳房攝影確實有其效益,但部分坊間常見的說法並非事實。儘管許多人清楚乳房攝影某些顯而易見的缺點,最重要的危害卻少有人知。

我的看法是,篩檢的好處向來受到整個體制給誇大,壞處卻遭到刻意淡化或隱瞞。另外一項殘酷的事實是,縱然醫學界投注大量心力、也有眾多女性參與研究,這些大型隨機分派試驗依然沒有明確的答案。

乳房攝影的真正效益

根據所有的研究資料,美國預防服務工作小組估計,乳房攝影的效益是讓乳癌死亡率減少15%。由於比例多少有些不精確(加上四捨五入的數字比較漂亮),因此在此我會採用比較樂觀的數字:死亡率減少20%。假如所有女性註定會死於乳癌,這當然代表篩檢有極大的效益——我們只要篩檢五人,就能避免一人死亡。但想也知道,大部分女性都不是必定會死於乳癌,所以乳房攝影其實幫不上忙。

這個情況類似異常區間與治療效益的關係:輕度異常的患者接受治療的效益,低於重度異常的患者。就篩檢來說,應該考量的是風險區間:特定疾病的低風險群接受篩檢的效益,低於高風險群。因此,沒有人會主張要男性接受乳房攝影(確實也有男性死於乳癌,只是極為罕見)。

除了少數相對不常見的基因突變外,目前最重要的乳癌風險因子是女性的年齡。因此,若要了解乳房攝影的效益,是將年齡當成應變數,如下表所示:

乳房攝影效益:一千名女性接受篩檢連續十年後的情況。(經濟新潮社提供)
乳房攝影效益:一千名女性接受篩檢連續十年後的情況。(經濟新潮社提供)

這個表格凸顯了二項事實:首先,絕大多數的女性不會受益於乳房攝影。舉例來說,大約得有二千名女性接受篩檢連續十年,才會有一名女性受益。

原因很簡單:大部分女性註定不會罹患乳癌;少數罹患乳癌的女性中,無論確診方式為何,超過三分之二治療情況良好。因此,註定死於乳癌的女性人數也就更少,而乳房攝影只能拯救其中20%的女性。

另一項鮮明的事實是,乳房攝影的效益固然隨著年齡增加,卻無法依據效益強度劃分出適合篩檢的年齡:增加幅度穩定,並沒有驟升趨勢。其中部分是人為現象,也就是假定各年齡層死亡率降幅相似。乳房攝影對四十至五十歲女性較無效益的主張,是基於幾項理由:此年齡層的女性乳房密度較高(所以較難檢測到癌細胞),而少數罹患乳癌的年輕女性,體內癌細胞通常成長快速(這就不容易篩檢出來,因為可能在篩檢空窗期出現)。但即使四十到五十歲受益於乳房攝影的女性人數略為下滑,乳房攝影的決定很可能跟年齡較無關,而是取決於個人偏好,也就是個人對於篩檢利弊的取捨。

乳房攝影效益的三大優點 其實是迷思?

經常有人問我坊間謠傳的乳房攝影三大優點:病灶較不易轉移、較不需要積極治療、令人感到安心。遺憾的是,在實際檢視證據後,這些「優點」不是極為有限,就是並不存在。

雖然乳房攝影確實有其效益,但部分坊間常見的說法並非事實。(Shutterstock)
雖然乳房攝影確實有其效益,但部分坊間常見的說法並非事實。(Shutterstock)

一般認為,乳房攝影除了減少乳癌死亡風險,也可以降低罹患轉移性乳癌的機率。所謂轉移性乳癌,指的是癌細胞擴散到肺臟、骨頭、腦部和肝臟等其他器官。前述的隨機分派試驗都沒特別處理這個問題。不幸的是,罹患轉移性乳癌與死於乳癌差不多是一樣的結果。換句話說,罹患轉移性乳癌的女性幾乎都會死於乳癌(SEER資料顯示比例大約有九成)。因此,轉移性乳癌減少的病例數量,多半已一併計算在減少的乳癌死亡人數中。但依然有少數轉移性乳癌也許能預防,這些女性最後不會死於乳癌。這一丁點的篩檢好處,已充分納入我四捨五入過的比例中,即死亡率降低20%,而非原本的15%。所以,不妨將表6.1視為同時涵蓋避免死於乳癌與轉移性乳癌的雙重效益。

另外,常常有人以為多虧有乳房攝影,女性得以避免過於積極的治療,其中的想法很直觀:乳房攝影在女性出現腫塊或症狀前就檢測到癌症。由於這些癌細胞發現得早,因此較容易治療,應該較少人接受乳房切除手術。雖然對個人來說可能如此,但隨機試驗顯示,乳房攝影帶來的整體效果恰恰相反:造成了乳房切除手術比例上升了大約20%。原因在於,乳房攝影不但增加了乳房侵襲癌的人數,也增加了發現乳房內散布微小癌細胞的人數,而建議的處置都是乳房切除。

但我至今最常被問到的問題是:「你為什麼不多談談乳房攝影結果正常的好處呢?它最重要的價值就是讓人安心啊。」對我來說,安心的意思是得知自己沒有乳癌,未來也不會罹患乳癌。老實說,我認為我們誇大了一般乳房攝影所能消除的疑慮。

理想狀況下,乳房攝影的結果正常理應非常可靠。然而,乳房攝影卻漏掉大約四分之一會在來年出現的癌症12。原因有二:第一,影像(或判讀影像的放射師)並未發現癌細胞;第二,癌細胞在篩檢後不久才出現。不幸的是,第二項原因通常代表罹患更易致命的乳癌,因為這意味著癌細胞成長快速13。因此,這一次乳房攝影結果正常並不代表來年不會罹患乳癌,只是有望在下一次做乳房攝影之前,降低四分之三的風險。

過了那段期間,正常的結果可以消除罹癌疑慮嗎?遺憾的是,恐怕不行。今年乳房攝影結果正常,難以當成隔年的檢查預測參考。實際上,大部分乳房攝影發現的乳癌,前一年的檢測結果也都正常。新墨西哥州(該州的癌症統計資料極為完整,也是SEER最早的登記資料庫之一)長期追蹤超過二十一萬五千名女性,她們歷年的乳房攝影結果都是正常。追蹤研究的結果顯示,這些女性未來七年的罹癌風險幾乎無異於一般同齡女性。因此,篩檢結果正常也許多少能消除疑慮,知道下次乳房攝影前較不易診斷出乳癌,卻無法從中得到太多其他資訊。若女性從此感到安心,多半只是假象。

我在想,所謂安心的感覺,其實絕大部分是鬆一口氣(至少現在自己沒有罹癌)。當然,可能罹癌的恐懼源自篩檢本身:起初必須對乳癌心懷恐懼,篩檢沒問題後才有可能鬆一口氣。我認為,女性對於乳癌的部分恐懼(說不定大部分的恐懼)都肇因於篩檢。不妨想像一下,假如叫一群人接受檢查,先說有些人會無法通過,最後通過的人就會鬆一口氣。但若一開始就不要宣傳或進行檢查,就沒有鬆一口氣的必要了。檢查一定有其他的理由才對。接受乳房攝影的理由,就是要避免死於乳癌,這才是篩檢的效益。

乳房攝影的缺點

無論是自己罹癌、認識罹癌的親友或擔心有一天會罹癌,乳癌是許多人生活的一部分。這少部分反映了乳癌的普遍,但大部分反映的是乳房攝影的使用。想要鼓勵女性接受乳房攝影篩檢,就得喚起她們對乳癌防治的意識,而最有效的策略就是引起恐慌。在美國,女性一直被灌輸的觀念是不篩檢會危害健康,以及「只要篩檢,不要冒險」。美國癌症協會一則舊廣告甚至暗示,放棄篩檢的婦女不夠聰明:「不做乳房攝影的女人,要檢查的可不只有乳房而已。」說來諷刺,乳房攝影的第一項不良副作用,就是各種宣導造成女性更加焦慮。

再來則是篩檢過程的危害。雖然許多女性能夠承受乳房攝影的過程中必須壓扁乳房的疼痛,但也有許多女性覺得很不舒服,甚至有些人感到劇痛。另外,乳房攝影結果太常被判讀為異常。這個問題在美國格外嚴重;根據估計,接受乳房攝影連續十年下來,將近半數女性至少有一次的X光片被判讀為異常。有些女性會立即得到再照幾張片子的建議,有些要得六個月後的複檢,有些會安排切片檢查,有些則會接受沒完沒了的檢查,只因為照出來的結果令人憂心。所有人都會擔心自己罹患乳癌,但絕大多數其實都沒有乳癌。

這就是偽陽性結果的問題:乳房攝影是陽性(即判讀為異常),卻沒有發現癌細胞,因而呈現偽陽性,形同虛驚一場。少數針對這項主題的研究顯示,大部分女性都會接受這項缺點。但撰寫本章時,我剛好訪談到一位準員工,她說自己正是基於這項理由而不再做乳房攝影。她有次乳房攝影結果堪憂,因而接了了更多檢查,最後還做疼痛(還損及外觀)的切片手術。她很清楚乳房攝影的優點,但也親身體驗過一大缺點,最後決定兩者皆可拋,不再接受篩檢式乳房攝影。

乳房攝影還有一項較少人提到的缺點:儘管提前了乳癌確診時間,卻對長期的結果沒有影響。乳房攝影檢測到的乳癌可以分成三類:一、臨床上重大的乳癌,早期發現的治癒率較高(乳房攝影的優點);二、過度診斷的乳癌;三、臨床上重大的乳癌,早期發現無關乎治癒率。其實,大部分——比例超過90%(由乳房攝影檢測出的癌症屬於最後兩類)。最後一類的乳癌患者,無論是(症狀出現後)臨床檢測或篩檢診斷發現,可能最後終究會痊癒,或可能終究會死於乳癌。這類乳房攝影的影響很直觀:女性得知自己有乳癌後,就提早接受治療。她們並沒有受益於早期檢測,反而在還年輕時就成了乳癌患者。

加拿大國家乳癌研究計畫(Canadian National Breast Cancer Study)副主任就很慶幸自己沒成為其中一員。她在六十九歲時因為乳房不舒服,找了一位外科醫生看診。藉由診斷式乳房攝影檢查出明顯的腫瘤,手術後確診乳癌,而且還是初期,並無擴散的跡象,各方面來看她都能恢復健康。該外科醫生檢視了她過去乳房攝影的片子,當時確實已有乳癌,只是體積較小。先前的篩檢並未漏看,她當時已做六個月的追蹤檢查,腫瘤並未長大。值得注意的是,這些篩檢的片子是九年前拍的,所以她六十歲就可能已是乳癌患者了,最後得到同樣的結果;她很高興診斷延後了九年。

<摘自《過度診斷》經濟新潮社出版>

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責任編輯:李清風

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