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普悠瑪最終調查 列50項肇因

國家運輸安全調查委員會19日上午公布普悠瑪事故最終調查報告,由運安會主委楊宏智說明。(中央社)

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【大紀元2020年10月19日訊】(大紀元記者張原彰台灣台北報導)台鐵普悠瑪翻覆事件在21日滿2年,運安會19日公布最終調查報告,提到事故肇因有50項因素,其中包括司機員人為操作不當,並提出27項改善建議,包括:台鐵仿航空,建立發車最低裝備需求制度,確保行車安全。

普悠瑪出軌翻車事故21日將滿2年,國家運輸安全調查委員會19日上午公布補強調查最終報告。
普悠瑪出軌翻車事故21日將滿2年,國家運輸安全調查委員會19日上午公布補強調查最終報告。(中央社)

運安會指出,事故調查結果發現50項肇因,包括:司機員的操作、調度員及檢查員的協助等直接肇因,其根源因素來自於台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循。

運安會說,由於車輛動力時有時無,本案司機員在行駛途中試圖解決異常狀況,並依自身經驗隔離列車自動防護系統(ATP)後繼續行駛,這讓列車喪失自動限速功能。

運安會說,列車在羅東站停站出發後,司機員將列車以超過台鐵各車種最高速限130公里/時之140公里/時車速持續運轉,且在運轉過程中,與機車調度員及機務段檢查員多方通聯致分心,及錯失注意K88+900道旁的速限標誌,而未能及時於進入彎道前降低列車車速。

同時,運安會說,台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度,讓第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉;又因未落實已訂定規範之管理,讓ATP有被違規隔離及列車有超速行為。

另外,運安會說,台鐵局以營運為由,刪減列車零件更換項目及延遲維修時程,這都讓列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。

運安會提出27項改善建議,明訂各車型最低設備清單及注意運轉定義,另外,建立列車自動防護系統隔離的遠端監視功能、司機員單一窗口通訊機制;並且修訂鐵路相關法規,明確訂定鐵路運輸安全管理系統組成要素與指導文件。◇

責任編輯:陳玟綺

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