【大紀元2020年10月19日訊】（大紀元記者張原彰台灣台北報導）台鐵普悠瑪翻覆事件在21日滿2年，運安會19日公布最終調查報告，提到事故肇因有50項因素，其中包括司機員人為操作不當，並提出27項改善建議，包括：台鐵仿航空，建立發車最低裝備需求制度，確保行車安全。
運安會指出，事故調查結果發現50項肇因，包括：司機員的操作、調度員及檢查員的協助等直接肇因，其根源因素來自於台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循。
運安會說，由於車輛動力時有時無，本案司機員在行駛途中試圖解決異常狀況，並依自身經驗隔離列車自動防護系統（ATP）後繼續行駛，這讓列車喪失自動限速功能。
運安會說，列車在羅東站停站出發後，司機員將列車以超過台鐵各車種最高速限130公里／時之140公里／時車速持續運轉，且在運轉過程中，與機車調度員及機務段檢查員多方通聯致分心，及錯失注意K88+900道旁的速限標誌，而未能及時於進入彎道前降低列車車速。
同時，運安會說，台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，讓第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉；又因未落實已訂定規範之管理，讓ATP有被違規隔離及列車有超速行為。
另外，運安會說，台鐵局以營運為由，刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，這都讓列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。
運安會提出27項改善建議，明訂各車型最低設備清單及注意運轉定義，另外，建立列車自動防護系統隔離的遠端監視功能、司機員單一窗口通訊機制；並且修訂鐵路相關法規，明確訂定鐵路運輸安全管理系統組成要素與指導文件。◇
責任編輯：陳玟綺
