【編者按】膝關節損傷、疼痛，到底該不該開刀？開放性膝關節手術和關節鏡手術有什麼不同？羅伯特‧F‧拉普雷德博士（Robert F. LaPrade）等數位美國一流骨科醫師、運動醫學專家撰寫了《膝關節修復全書》，其中詳細解答了關於膝關節手術的問題。以下為摘文整理：
一般來說，除非碰上了攸關生死的狀況，大多數時候我們可以選擇是否要接受膝關節手術。更重要的是，選擇權是掌握在自己的手裡（不是在醫師或其他任何人的手中），這也是在接受所有醫療照護時應該秉持的原則。做出動手術的決定前，務必做過周全的考量。
此時此刻，你已經受了傷，也得到了診斷。你找了一位擅長醫治你這類膝關節損傷的醫師，他也給了治療的建議。或許你還會去尋求第二位醫師的意見，然後仔細考慮他的意見。在做出最終決定時，可能已經反覆推翻了自己的決定十幾次。如果在決定開刀前沒有走過這些步驟，具體來說，就是你根本不清楚自己有哪些治療選項，或沒有詢問第二位，甚至是第三位醫師的意見。那麼在這個階段，我們就會建議你不要急著下決定，先回過頭好好把這些步驟走過一遍。開刀不是一件小事，所以不該在沒深思熟慮的情況下做出決定。就跟買房子、換工作或結婚一樣，選擇開刀也是一件人生大事。
我們會告訴你哪些情況下，開刀是個正確的決定；在哪些情況下，開刀又是個錯誤的決定？手術會帶來怎樣的長期效益，或是膝關節損傷惡化的機率，將如何受開刀或不開刀的決定左右？
某些關於手術整體情況的問題，都與個人狀態息息相關，應該由你自己來回答。了解這些手術的風險、好處和論據，除了能讓你更了解自己的傷勢、預後和恢復狀況，還能用更從容、自在的態度面對一切的醫療照護。
Q1：所有人都適合做膝關節手術嗎？
我們假設一個情況：你的車子引擎出了狀況，無法開到時速120英里，只能開到時速85英里；不過，你只會在城裡開車，而且那座城鎮限速50英里。那麼在這個情況下，你根本就不需要修車。在跟醫師討論膝關節損傷時，也應該有這樣的概念。你已經失去了什麼功能，這對你現在和未來的生活又有什麼影響？
現在我們來看看咪咪和米亞這兩位病人。她們傷到前十字韌帶的方式雷同，但她們兩人都應該開刀修補這個損傷嗎？答案是未必。
咪咪是位七十五歲的老婆婆，平常的活動就是做做園藝和偶爾在水中做些有氧運動；米亞則是個十六歲的女孩，而且一年四季都在從事戶外運動。就咪咪的活動情況來看，她實在是沒什麼理由為了前十字韌帶撕裂，去做前十字韌帶重建手術；這個手術不但不會為她帶來什麼好處，術後她還必須走過漫長的康復之路。最終咪咪選擇不開刀，因為就算她沒有百分之百完整的前十字韌帶，她大部分的日常活動能力也不會受到影響。然而，熱愛運動的米亞就不一樣了，如果她想繼續從事高強度活動，就需要擁有完整的前十字韌帶，所以這個手術能讓她受惠。
要不要開刀，不只要看你受了什麼傷，你的年齡、處於人生的哪個階段，還有生活型態全都必須納入考量。你必須記住，如果知道有哪個人的膝關節受了類似的傷，還為此開了刀，也不表示你的情況就需要開刀治療。當然，個人化的治療不會只依據病人的年齡和性別來規劃。舉例來說，我們就不會用完全一樣的方式去治療所有的五十歲男性。你的興趣、活動強度、工作類型，還有希望膝關節的整體功能恢復到怎樣的狀態，全都是在選出最佳治療方案時必須考慮到的因素。
Q2：開刀不開刀，得退化性關節炎機率有多大？
退化性關節炎是膝損傷病人必須考量到的另一項因素。關節炎是不可逆的。退化性關節炎無藥可醫，一旦患上，它就會不斷侵蝕膝關節的功能。因此務必給予損傷最好的治療，以預防關節炎的發生，或是將關節炎發生的機會降到最低。（推薦閱讀：6類人易得退化性關節炎 醫師：做對運動護膝蓋）
在這裡，年齡就是你選擇「開刀」或「不開刀」的重要因素。從邏輯上來看，你受傷時的年紀越輕，之後身體處在創傷後狀態的時間就越長。也就是說，你會給關節炎比較多的時間伺機而動。因此，相較於年紀較長的病人，我們往往建議年紀較輕的病人接受比較積極或侵入性的治療。
舉例來說，我們會建議他們開刀治療無法自行痊癒的韌帶撕裂傷，或是以修補切半月板的方式處置撕裂的半月板，而不是直接將受損的半月板切除。半月板是對抗關節炎最重要的結構，所以保持它的完整性，大概就是讓膝關節永保安康最好的方式。切除半月板一定會在日後衍生出關節炎的問題，讓病人的膝關節失去穩定性。時間是形成關節炎的另一項因素，這就是為什麼切除年輕病人的半月板，會大幅增加他們受關節炎所苦的原因（因為關節炎可以在他們身上發展很長的時間），但切除半月板對年長病人的危害就比較少。
Q3：如果不開刀，有其它治療方法嗎？可以試試物理治療嗎？
物理治療是恢復所有膝關節損傷的必備元素，它既可以是療程中的主角，也可以是輔助手術的配角。
想得到最佳的治療成果，就務必透過物理治療去鍛鍊膝關節周邊的肌肉，讓膝關節恢復良好的強度、活動度和靈活度。有些損傷只要做做物理治療就能得到很好的治療成果，但有些損傷就需要靠手術來修復。大致來說，越嚴重的損傷，就越不可能單靠物理治療得到良好的治療成果。
Q4：膝關節手術的成功率有多高？
這個問題很難回答，因為它涉及太多因素。基本上，你的傷勢越嚴重，治療成果就越難預測。有些膝關節損傷很複雜，務必找專攻這類損傷且經驗豐富的外科醫師，才有機會爭取到比較好的治療成果。你的整體健康狀態是影響治療成果的一大因素；沒什麼病痛、保持健康體重，以及不從事高風險行為的病人，其治療成果往往會比體弱者好很多。最後，你對醫師指示的服從度，還有術後投入了多少心血在做復健，也會大大影響手術的成功率。
再來，我們要說的是「開刀就一定有風險」，就算你的醫師對這場手術有百分之百的信心也一樣。有太多因素會左右手術的成果，在一切尚未塵埃落定前，誰也不能保證這場手術一定能成功。手術後，你說不定會發現膝關節的穩定性無法完全恢復，或是無法徹底緩解疼痛；甚至還有可能發現，手術對膝關節的疼痛和不穩定性沒有半點幫助。雖然這些情況聽起來不太妙，但這全都是手術後可能得到的結果。沒有人可以保證手術能解決身上的所有問題。話雖如此，但如果你已經充分了解傷勢和治療方式，並選了一位信賴的醫師開刀，那麼就應該樂觀看待預後。
Q5：手術恢復期要多久？
這又是一個高度主觀、必須依傷勢和整體健康狀態回答的問題。有些手術和損傷不太會引發疼痛；也就是說，術後幾乎馬上就能從事各種活動，且這類手術的恢復期長短，多半都是由病人的疼痛感決定。相對地，有些手術的恢復期就會拉的比較長，病人可能會有長達三個月都必須在完全不負重的條件下養傷，且在此同時，必須持續降低膝關節的腫脹度，以及鍛鍊膝關節的活動度。不過，不論是哪一種手術，術後病人一定都會痛上一段時間，而有些治療也確實能讓病人受益良多。
如你所見，手術並非是每一個問題的標準答案。你在手術與物理治療這類比較保守的治療方式之間做出選擇前，必須先經過重重考量、做出許多決定。最重要的是，你一定要有一個觀念：沒有什麼一體適用、人人好的正確決定，因為每一位病人的需求都不盡相同。要接受怎樣的醫療照護，最終的決定權還是在你自己手上。我們不是在1950年代，那個時候的醫師只會走進病房，告訴你診斷結果和接下來的處置方式，然後就逕自走出病房；現在情況不一樣了，你的醫療照護方式將由你自己主導。因此，身為提供醫療照護的醫療人員，我們的任務就是要告訴你，你有哪些選擇、還有這些選擇背後的理論是什麼，好幫助你從中選出最適合你的治療方式。
Q6：整個手術涵蓋了哪些流程？
一開始，你會接受麻醉，然後執刀醫師會用鋒利的刀刃切開皮膚。接下來，醫師可能會用電鑽、電鋸，或兩者並用，根據手術的需求切割骨頭，然後用骨螺絲、骨釘或其他固定裝置，固定移植物、骨折處或鬆動的碎骨。
基本上，我們就是在你身上做些木工，但過程中完全不會有任何感覺，所以請不要太過擔心。不過手術後，你就一定多少會感受到這場木工對你帶來的影響。
Q7：開放性手術和關節鏡手術，有何不同？
這兩個簡短的醫用術語，分別代表著兩種執行骨科手術的基本方式：
（1）開一道大到可以直接看見需修復處的切口，叫做「開放性」（open）手術；
（2）開一道較小、只夠關節鏡或手術工具進入膝關節的切口，並利用鏡頭提供的即時影像進行手術，叫做「關節鏡」（anthroscopic）手術。
由於關節鏡手術是在膝關節的內部進行，因此，有些發生在膝關節外部的損傷（例如腓側副韌帶、內側副韌帶、脛骨近端骨折等）就不適用關節鏡手術。大部分膝關節內部的損傷都可以採取關節鏡手術，但並非全部。這要視損傷的具體情況、複雜度，以及需要達成的治療目標而定。請記住，你永遠都可以提問。所以萬一你有不清楚的地方，請洽詢你的醫師，了解為什麼要用這種方式為你手術，他們會很樂意為你說明。
Q8：什麼是異體移植物和自體移植物？
移植物是用來重建撕裂或受損組織的一塊組織。執刀醫師可以用自體移植物或異體移植物來幫你重建組織。
自體移植物是從自己身上取下一塊組織，然後把這塊組織轉植到其他部位。舉例來說，醫師可以取你的膕旁肌肌腱，用以重建前十字韌帶。異體移植物是從已故捐贈者身上取下的組織。為了盡可能降低感染和不良反應的風險，這個組織會先經過消毒，再用來重建或取代你受損的組織。
通常，異體移植物再度撕裂的機率會比較高，尤其是年紀較輕者。已經有研究表示，年過四十者不論是用自體移植物或異體移植物，其移植物再度撕裂的機率都差不多；因此，如果病人不到四十歲，醫師通常都會建議他們以自體移植物修復損傷。
Q9：手術後我的膝關節會痛多久？
雖然有很多不同的藥物都能幫助你緩解疼痛，但手術後你的膝關節一定會痛一陣子。疼痛是一種主觀的感受，每一位病人對疼痛的耐受度也都不太一樣，所以臨床上，我們多半會用三天、兩週和六週這幾個時間點，向病人說明他術後的疼痛可能會怎樣變化。麻醉消退後，你身體產生的反應，還有一大堆其他的因素，往往都會讓你的疼痛在術後第二到三天達到高峰。
手術後的第二天，你可能會覺得一切都很美好；你能動、能做物理治療，因為此時你身上還殘存著一些麻藥或神經阻斷劑。等到第三天麻藥全退了之後，就會突然有種自己被卡車撞到的感覺。
照理說那天之後，你的疼痛感就會慢慢消退，可是因為每天的活動量也會慢慢增加，所以這股疼痛可能會以相對穩定的狀態持續一段時間。儘管如此，但這段時間你的傷勢還是會有所進步。如果你的活動量有逐日增長，但疼痛的強度卻沒什麼改變，就表示狀況有越來越好。
到了兩週這個時間點，你通常就會明顯感受到疼痛和痠痛感改善了，或是差不多要熬過這段急性疼痛的高峰期。然後術後六週，你的疼痛感應該就會大致消退，只剩下痠痛感。
摘自《膝關節修復全書》 采實文化提供 ／ 穆簡整理
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責任編輯：李清風◇
