【大紀元2022年04月21日訊】（大紀元英國記者站報導）3月底，對NHS Shrewsbury and Telford醫院婦產科的調查終於公布了最終的報告。報告表示，在過去20年的時間裡，有201名嬰兒和九名產婦由於醫院護理不足而殞命。這一事件被稱為英國最大的婦產科醜聞。報告的作者表示，這所醫院婦產科的問題目前仍然存在。
對Shrewsbury and Telford醫院婦產科的調查持續了五年。報告發現的情況讓人震驚。醫院的管理層一再強調自然分娩的重要而忽略母嬰的安全。醫院護理不足，不僅造成母嬰死亡，還造成近百名嬰兒出生的時候大腦受損。另有多名嬰兒被產鉗夾傷，造成終身殘疾。
調查人員走訪了1,486個家庭，這些家庭大部份都是在2000年至2019年在這所醫院的婦產科接受護理。調查負責人、婦產科專家奧肯頓（Donna Ockenden）表示，這所醫院「反覆出錯」，導致產婦或者嬰兒受傷，「沒有調查，沒有汲取教訓、也沒有改善」。
報告認為，如果婦產科可以提供更好的護理，可能有201名嬰兒和九名產婦不會死亡。
調查人員發現，醫院的管理層有意隱瞞情況，暗中阻撓調查。一些工作人員害怕說出醫院的過失，因為醫院存在「貶損和欺壓的風氣」。醫院的管理層對於病人提出的投訴視而不見，還建議醫護人員不要參加調查人員組織的協助調查的活動。
拒絕剖腹產
一名曾經在這所醫院產下雙胞胎的婦女表示，由於醫院堅持讓她進行自然分娩，導致她的一個兒子死亡。
格林納維（Debbie Greenaway）對《泰晤士報》表示，她自己受孕有問題，就進行了人工受孕，結果懷上了雙胞胎兒子。醫生堅持要她自然分娩。
她說：「他（醫生）說：『我們的剖腹產率在全國是最低的，我們對此很自豪，我們計劃繼續下去。』這樣的話說了很多次。」
生產過程中，醫生多次給她服用催產藥，但是她一直無法產下嬰兒，一直到第二天，助產士很擔心其中一個胎兒的狀態，因為已經聽不到胎兒的心跳。
她的丈夫回憶說，當時這名助產士「一直在搖頭，並且說了很多次，我們應該進行剖腹產」。
等到醫生終於決定進行緊急剖腹產的時候，已經太遲了，沒有心跳的胎兒由於缺氧而大腦受損，出生時沒有心跳，沒能搶救成功。
以這名產婦當時的情況，如果提早進行剖腹產，幾乎可以肯定，兩名胎兒都可以存活。
醫院告訴產婦，這是個別事件。
報告認為，類似事件的核心是醫院盲目地追求減少剖腹產的目標。醫院習慣性地給產婦服用過多的催產藥，想讓她們自然分娩。
在許多痛苦的生產過程中，醫生使用產鉗，過度用力，把胎兒夾出，導致新生兒顱骨骨折。還有嬰兒因為缺氧而終身殘疾。另有幾百名嬰兒成為死胎，產後不久就死亡或者永久性大腦受損。
調查負責人奧肯頓是一名有30年工作經驗的助產士。她說：「我們看到一些家庭因此而破碎，家庭關係破裂，創傷和創傷後應激障礙持續多年，同時伴有劇烈的悲傷。有許多次，當我見到這些家庭後，回到酒店裡，我會哭泣。」
歷史原因
上個世紀60至70年代，多家機構開始宣傳，應該讓產婦儘量自然分娩，避免過多人工干預。這個主張逐漸獲得NHS和英國多所醫學院的支持。
1985年世界衛生組織表示，各國應該把剖腹產比例不超過10%至15%作為目標。後來，當這個機構認識到這種人為目標的錯誤的時候，已經太遲了。英國的職業醫療機構已經開始把減少剖腹產作為他們的任務之一。
本世紀初，NHS和助產士學院（Royal College of Midwives）以及婦產科醫生學院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists）一起推動自然分娩。
2007年，這三個機構聯合簽署了一份聲明，誓言朝向在醫院實現60%自然分娩的目標。助產士學院開始提倡自然分娩，鼓勵助產士「等等看」，並且建議他們把剖腹產「不應該作為首選，而應該是最後的選擇」。
一位在NHS工作了25年的新生兒學專家表示，他感到產婦被「洗腦了」，認為她們應該不惜任何代價進行自然分娩。
他說：「這個風氣對於我來說很明顯。我在自己的訓練期間以及擔任諮詢醫生的時候看到了這一點。」
他表示，有一次一名新生兒出生後停止呼吸，他為嬰兒進行人工呼吸，結果竟被產婦提出投訴。
Shrewsbury and Telford醫院的婦產科在上個世紀90年代的時候就執行了嚴格的有關剖腹產的規定，孕婦不可以自己選擇進行剖腹產，只能由醫院裡最資深的諮詢醫生決定才可以進行剖腹產。
到了2002年，這家醫院的剖腹產比例為全國最低，只有11%，甚至因此受到了當時的下議院衛生特別委員會的表揚。
2006至2018年，醫院的剖腹產比例一直比英國平均水平低八到12個百分點。產房裡面都是助產士在負責，醫生不參與管理分娩。
但是，到了2007年問題就開始出現了，兩名嬰兒在出生過程中死於受傷。
醫院歸咎產婦
這所醫院把許多事故都歸咎於產婦。
2011年，一名產婦在生產過程中死亡，但是醫院告訴產婦的丈夫，這是因為產婦太胖了，「助產士很難聽到嬰兒的心跳」。
2002年，醫院的一份調查報告中說：「她（另一名產婦）對此負一些責任，因為她很明顯沒有抱怨很多，傾向於忽視許多徵狀」。
調查負責人奧肯頓表示：「這些失敗的原因很明顯。工作人員不足，缺乏工作過程中的持續培訓，缺乏有效的調查和管理，還不傾聽涉及到的家庭的擔憂。信託機構有傾向於把他們造成的糟糕的結果歸咎於產婦的趨勢，一些情況下甚至把產婦的死歸咎於她們自己。」
她還表示，儘管調查報告主要集中於2019年之前的20年，但是去年仍有產婦的家人對這所醫院的婦產科表達不滿，這讓人非常擔憂。
領導無能
媒體的調查發現，Shrewsbury and Telford信託機構的問題跟管理層無能有很大的關係。這所機構的一位前任經理偽造學歷，甚至連大學都沒有上過。
懷特（Simon Wright）在2015年至2019年曾經擔任這個機構的行政主管，年薪約16萬鎊。婦產科的問題被曝光後，他離開了醫院。
讓人覺得諷刺的是，離職後，他被美國西雅圖的一個機構聘請為「持續改善顧問」，而這個機構在2015年獲得了英國政府價值1,250萬鎊為期五年的合同，改善英國五個醫療信託機構的質量，其中就包括懷特曾經任職的Shrewsbury and Telford信託機構。
2018年，英國媒體披露Shrewsbury and Telford的問題，懷特批評媒體是在「聳人聽聞」。
懷特的一位前任泰勒（Neil Taylor）在2005年的時候因為學歷造假而險些被投入監獄。
當時他已經擔任行政主管四年的時間了。2001年為了獲得這個職位，他提供了一份大學學位的假學歷，但是實際上，他只是參加過英國的高考。2005年，他承認造假。
被解職後，泰勒創辦了一家醫療諮詢公司，而這家公司獲得了NHS的合同，為他們提供數碼醫療的諮詢服務。
目前West Mercia警方以及開始介入調查，涉及超過700宗案例，查看婦產科發生的事件是否屬於刑事犯罪。
Shrewsbury and Telford信託機構的行政主管已經向受到影響的家庭道歉。◇
責任編輯：陳彬
