膽道結石
近年來由於腹腔鏡膽囊切除術的發明，對於膽囊與總膽管結石病患可由內科先行取石再由外科用腹腔鏡摘除膽囊，確可縮短住院日數與避免術後T形管的放置。內視鏡膽道取石的先決條件是結石必需比膽管小，才能順利由乳突取出。在取石前需將乳突切開(EST)，切開的大小需視結石大小，結石越大，開口也應越大，才不會在拉出結石時造成困難。結石太大的，就需碎石，讓石頭變小才能順利由乳突取出（圖1）。
圖1：較大總膽管結石，乳突切開後碎石取出
有出血傾向的患者（如肝硬化），或乳突位置不佳（如胃切除、乳突旁憩室），切開乳突較易引起出血或穿孔，可行內視鏡乳突氣球擴張術（EPBD）。乳突可以氣球擴張打開，方便取石（圖2）。
圖2：乳突旁憩室，乳突氣球擴張後取石
EST與EPBD的併發症稍有不同。EST的出血機率較EPBD稍高，本院約2%；EBPD病患少有出血。術中、術後上腹疼痛以EPBD較多，較難處理的是胰臟炎（約2-5%），有時重度病患還需延長住院。在某些高危險病患，也有死亡病例報告。其他的併發症還有穿孔(1%)，術後感染(1%)等。這些併發症並非都需外科治療，出血可以作內視鏡止血；胰臟炎一般是輕度；穿孔約一半以上可以保守療法治癒；如果感染可以放引流管後得到控制。
膽道引流
內視鏡膽道引流是用來暫時息解決膽管阻塞的方法。主要的適應症有膽石症併急性膽管感染、良性或惡性膽管阻塞、術後膽汁滲漏(bile leak)引流等，終於內科醫師也可以解決外科醫師因手術所發生的併發症了。依引流所用的導管可分為內視鏡鼻膽管引流(endoscopic naso-biliary drainage, ENBD)、逆行性內視鏡膽管引流(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)、膽道金屬支架(biliary metallic stent)
ENBD catheter是6F或7.5F的長塑膠導管，我們在內視鏡與X透視下，先將導線(guide wire)放到理想的部位(超過膽石、狹窄部位或膽道滲漏處)，再將導管沿導線(over the wire)，引流阻塞部位或滲漏部位的膽汁。導管經口鼻轉換後，導管如鼻胃管般的經食道由鼻而出。在急性膽管炎，需緊急膽管減壓病例，是救命的利器。
ERBD是將塑膠支架(plastic stent)沿導線用pusher推入膽管，一端引流狹窄部上游，一端開口於乳突，使膽汁直接流入十二指腸（圖3）。塑膠支架多為10Fr，較ENBD內徑大，較不易阻塞，一般狀態可維持3至4個月。通常用於診斷治療方向清楚的病患，如對於腫瘤的姑息治療病患、年老膽管結石或狹窄而不開刀病患、外科bile leak需較長期引流病患。
圖3：總膽管惡性阻塞，置入塑膠支架
膽道金屬支架是使用不銹鋼或記形金屬絲織成網狀金屬管，因其彈性極佳，可被拉長壓縮，以外套管包住，形成8Fr管狀導管。當這導管進入膽道適當位置後，將外套拉除，記形金屬立刻回復原形(self-expandable)，成為8mm-10mm管徑的支架(self-expanding metal stent)（圖4）。
圖4：膽道金屬支架放置
當支架張開後，即無法收回，上皮與肉芽組織會長入網狀縫隙，支架便不易取出。所以金屬支架一般不用於良性狹窄，而主要用於惡性腫瘤所引起的膽管阻塞。金屬支架因其管徑較塑膠支架為大（圖5），因此可得較好的膽道引流與較長的暢通時間，一般可維持6個月到1年以上的暢通，對存活期不長的姑息治療病患，可得較好的膽道引流。
圖5：左圖塑膠支架的管徑較小，右圖金屬支架展開後的管徑較大
支架的阻塞主要是由於腫瘤長入支架內(tumor ingrowth)，或腫瘤的長度超過了近端支架的開口(tumor overgrowth)。胰臟、膽管、膽囊惡性腫瘤或轉移淋巴節也會侵犯十二指腸，造成腸道阻塞，胃液無法排空。內視鏡治療也可為十二指腸阻塞病患提供金屬支架引流，重建腸道暢通，解決癌症病患嘔吐腹脹問題（圖6）。
圖6：胰臟癌侵犯十二指腸，胃出口阻塞，腸道金屬支架放置
目前健保並不給付這些高貴的醫材，病患需自費新台幣五萬五到六萬五千元。操作時醫師心理壓力極大，只許成功，不許失敗，所以必需慎選病患來做這項治療。
內視鏡治療並非萬能，但精巧的內視鏡技術的確可以增加其成功率。隨著技術的成熟，會有越來越多的創意，期刊上也常有令人振奮的新技巧，有時會對病患造成傷害而不自知。
劉乃仁醫師簡歷：
中山醫學大學醫學系學士（M.D.）
長庚醫院林口總院 消化系內視鏡治療科主任
內科專科醫師、消化系專科醫師、消化系醫學會內視鏡指導醫師
專長：肝膽胰臟疾病、ERCP治療及其他治療性內視鏡之臨床研究、雙氣囊小腸鏡
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