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面对医疗极限 医师的生命省思

--机器背后隐含更多人性难题

罗郁棠

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【大纪元1月13日讯】台湾大学生命教育研发育成中心日前举办了一场“名医谈生死”的讲座,邀请到了3位在台湾医学界中堪称最高科技医疗泰斗的名医,分享他们站在科技顶峰上,面对了数以千计的生死之后,对生命的省思。该场座谈由台大哲学系系主任孙效智主持,3位医师分别是台大医学院家庭医学部主任(同时是家医科教授)邱泰源、台大医院创伤医学部主任(同时是外科副教授)柯文哲、及台大外科主治医师(同时是外科助理教授)黄胜坚。

在台大医院外科加护病房担任15年主任的柯文哲医师,掌管着台湾最高科技的救命技术。他表示,“叶克膜、各式各样的呼吸器、洗肝机、洗肾机、人工心脏、人工肝脏、肾脏支持……什么办法、什么机器在台大都有。全世界有那么多设备的不超过5、6家,台大外科加护病房水准在亚洲第一肯定没问题,在全世界也是顶尖。”

然而,对医生而言,机器背后隐含的更多的人性难题。柯文哲回想起多年前一位7岁小男孩,肺炎双球菌败血症、急性肾衰竭,四肢全部黑掉,“你只有两个选择,一个是四肢剁掉继续救,另一个是叶克膜关机让他走。救?还是不救?我坐在办公室想了一整晚,第2天他就走了,那种情况要救就要当机立断,不过他四肢都没有了,就算是救起来,下半生怎么办?其实经过那么多年,真正的答案我还是不知道。”

黄胜坚则是提到一个抢救生命的例子,一位脑死的男孩,医生认为没有机会了,告知家属后,家属决定隔天接男孩回家。“这位男孩明天要完成家属回家的心愿,但就在那天晚上,我们住院医师坐在那个萤幕前面越看越害怕,血压七八十、六七十,马上输血、打强心剂、灌很多水,好不容易稳定下来了。”

“但是隔天爸爸一来,‘这是我儿子吗?’他叔叔把我拉到旁边去,看起来像个黑道,‘拜托,你们是扑罗(pro,意指professional,专业的)耶,怎么把我侄子搞成这样?’那时候,我真的怀疑,我们真的是professional吗?我们一天到晚都在面对生死的人,反而是不知道怎么去面对失败,但是却让家属去承受最后的代价。”

他们开始对医生的使命有了进一步的思考,“我们不断在抢救生命,一路上真是感到骄傲,但当时间越来越久,实在越来越怀疑,医学的本质真的是只有抢救生命吗?高科技是会让死亡过程变长的。很多病人你救不起来,那救不起来你要怎么办?”

死亡带来生命意义

当医生开始省思,他们也就开始在病人的死亡与家属的行为中发现深刻的意义。2003年一位出血性脑中风的83岁阿嬷被送到台大,医师告知她儿子“已经脑干衰竭,没有希望了。但因为现在加护病房没有床,要调一下,请先在急诊这边等5、6小时”,儿子反而很疑惑地问医师“不合理啊,我妈妈不会活为什么要进加护病房?”

黄胜坚告诉他,“你妈妈不会呼吸,要靠呼叫器”,儿子却当下表示“我知道,但是你要知道我妈妈这一辈子都在做好事情,依照我妈妈的习惯,她要死了她也要救一条命。不要!我妈妈的死亡过程不要占加护病房一张床,你让我妈妈到普通病房死。”

“我听了眼泪都快掉出来了!”黄胜坚感性的说道。“医师在抢救生命时,采取医疗常规是合情合理的,我们也发现医师可以操控死亡过程、延长死亡时间,但如果在面对医疗极限时,还在用医疗常规,就会显得不伦不类……”

对医学教育的省思

过去,医学院的教育告诉学生“医生以救人为天职”,但柯文哲表示,“一个每天在处理死亡的职业,他的职业养成教育却没有生死学,也从来没有人教过学生‘遇到不能救的病人怎么办’,所以很多医师遇到会死的病人就呆掉。”

“站上了山峰,才看得到山后的风景”,也或许如此,柯文哲现在看到了机器背后的人性问题。“刚进医学院的时候,看人就是看到人,后来当到很厉害的医生的时候,看到人我却只看到器官,‘这是急性肾衰竭,这个是猛暴性肝炎’,我没有看到人,我只看到一个一个的病人,但我现在又可以把病人又当作人看待了。”

柯文哲谈到一次他在加护病房与一位心脏外科医师的对话,柯医师说“这位病人快死了”,那位医师看了看说“可是他心脏跳的很好”。“我说这病人快死了,他却只看心脏。另外有个80几岁的病人心脏开刀,后来脚黑掉,左脚先锯,右脚后锯,然后从下面锯到上面,我说‘饶了他吧,你们在干什么?’他却说‘这个心脏跳的很好,要继续拼’。这就是台湾医学专科化太过度的问题,很多专科医生都已经没有办法看到一个人。”

全心照顾病人与家属

邱泰源表示,末期病患在最后一个月要面对平均9.1个症状,每1个都可以击垮病人的生存意志,因此“用心照顾病人与家属是非常重要的”。而其中“沟通是关键”,邱泰源引用医学之父的话表示“Hippocrates两、三千年早就告诉我们,不是每一个病人都可以治愈,但是我们要常常解除病人的痛苦,要常常让病人与家属安适。”

一位早年就丧夫的70多岁妇女,非常优雅,独立把2个小孩培养成教授。在末期的时候,意识变化,看到医护人员都会暴力相向,而且讲三字经,让教授孩子感到不好意思。邱泰源的团队因为了解整个过程,将教授请到协谈室,告知他“你母亲早年丧夫,在中南部当女工,周围都是会骂三字经的男工,所以在她脑海深层存留很多三字经,她那时候修养好,脑皮质强,但今天她身体功能败坏,现在呈现出的是她的人生经历,不是她的修养,所以你妈妈以前是非常辛苦的养育你们。”此时,教授儿子泪流满面,不再对母亲有不尊敬之意。

曾任台大医院副院长的陈荣基教授也说过,“人生终需一死,绝症病人的死亡,并非医疗的失败,未能协助病人安详的往生,才是医疗的失败。”现在,柯文哲医师领导的团队,每个月都会花时间反求诸己,“为什么我们的病人没有善终?再来一次会不会更好?”

“做这个其实很辛苦,一个外科医生每天从早上7点多跟家属开家庭会议,开到晚上,一天开5个,收入零!但是病人往生之后收到家属文情并茂的信,我们就又充满热情。”黄胜坚医师说道“不过,现在我们的热情不必靠信来撑了,因为文献上都支持我们做的是对的”。

“让病人善终,其实是对生者最大的哀伤辅导,”邱泰源举例说到“一个妈妈想到20年前,她儿子被急救的时候压断几根肋骨、牙齿掉的满口是血,20年后你用再高超的哀伤辅导技巧,她还是非常痛苦。现在我们安宁照护可以很好的控制症状,经过许多的沟通,很多小朋友过世前还会在床上跟妈妈跪下,表达对妈妈这些年来的照顾,小朋友也了解她要去当小仙女了,过世了以后妈妈就还会有力量回去社会工作,这是最大的哀伤辅导。”

医者的生命反思

看遍上千生死,柯文哲认为人生不管是黑白的或彩色的,到了最后结局只有3种颜色:黑(心肺功能不好,最后发酣)、黄(败血症、多重器官衰竭、黄胆)、白(流血过多、贫血)。“所以我常跟医生说,我们生死看最多,怎么会名利放不下呢?如心安则为之。”

孙效智最后以庄子的“嗜欲深者天机浅”与大家分享,“全球暖化,但人心却是持续的冷化。一个人如果耽溺于世间那些生不带来、死不带去的欲望,他就不会有太深刻的智慧,他会以一种浅薄的、扭曲的、不和谐的、而且贫乏的方式活着。”

医学教育的迷思

(陈霆、陈恺萱)

日前,中央大学认知神经科学研究所所长洪兰,在担任2009年医评会评鉴委员时,有感于台湾大学医学系学生上课态度不认真,在《天下》杂志发表〈不想读,就让给别人吧?〉一文,坚持身为学生应“敬业”。

在该文中,洪兰不仅清楚描述台大学生上课百态,文末更希望台大学生珍惜资源,不要“尸位素餐”。针对此事,台大医学系系学会经过两周策划,随即举办“力挽洪兰”座谈会予以回应。这一连串事件引发一系列的讨论,附和者有之,挞伐者亦有之,一时热闹万分。诚然,医生在传统上被认为是悬壶济世的高尚职业,因为工作跟生死直接相关,社会赋予他们的责任与要求也大。然而,教育本身是一个双向互动的过程,今天我们给予学生的,将成为学生明天的表现。因此,我们想要追问的是,在期待医生符合社会期许的同时,究竟我们的教育体系给了医学系学生什么?

根据台湾大学医学系网页,台大医学系学生毕业学分共有283学分。分别是共同必修(国英文)18学分,通识12学分,系订必修253学分。而系订必修学分中和人文生死相关的共有哲学概论2学分、医学心理学1学分、生死学1学分。换言之,医学系的学生能够接触到的人文类课程,总共只有12个通识学分与4个系订必修学分。

当然,各个医学院有各自的课程安排,但一般而言,人文类的课程在医学院中,多半是在低年级开设。而这样的学程,究竟有没有帮助呢?

就读高雄医学院的黄同学表示,学校的人文相关学程中,有些课程老师会上到有关哲学和死亡等议题。黄同学说,这类课程的实际帮助,她觉得并没有很大。主要原因是,开始这类课程时,自己的年纪小,对于医生工作的实际内容也不是很了解。

而就读于台大医学系、喜欢接触人、对人体结构有兴趣的的王同学则表示,自己在大二时有修过哲学概要的课程,王同学谈到,医生时常要面对一些抉择的情况,例如病患家属要求放弃急救时,究竟要怎么处理等,觉得这类课程可以帮助自己,增加面临选择的判断力与角度。

对于之前发生,洪兰教授批评医学院学生的事件,王同学则认为,这是大学生的普遍情形。他表示,不少来自明星高中的同学说,他们从高中的时候就会上课吃东西。所以,王同学认为,洪兰事件的发生反映的是早在高中以前的教育问题。

医学系一直是许多青年学子参加升学考试的首选,他们的选择多半源于父母的期待或者分数的落点,当然也有部分的孩子真的视医生为其一生的志业。然而,医生医的是“人”,面对的也是“人”,而“人”到底是什么?我们真的提供足够的条件,让他们准备好了吗?@ (http://www.dajiyuan.com)

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