【横河评论第79集】

横河:麻疹强化免疫反映什么问题

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【大纪元09月23日讯】(希望之声《横河评论》节目)各位听众大家好,我是横河。最近在中国大陆连续发生几件和公共卫生有关的事件,我们今天就来谈论一下这几个事件。这几天发生哪些事件,一个是正在进行的全国强化接种麻疹疫苗的事情;另外一个是上海的眼科用治疗直肠癌的药物治疗眼病,病人出现了症状然后召回病人的事 件;另外是各地正在流行的红眼病,我们今天就来讨论一下前面这两件事。

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第一个是全国强化接种麻疹疫苗,就是卫生部发起的历时10天的麻疹强化免疫。它的全国范围是从8个月到4周岁为主要接种对象,其中也有些地区像北京、黑龙江、上海、河南、广西、它的年龄扩大到14岁,还有几个省扩大到6岁。

我们先看一下麻疹免疫一般情况是怎么样的。在美国,麻疹是和流行性腮腺炎、风疹合在一起的三联疫苗接种的,一共接种二次:一次在1岁左右,第二次是入学幼儿园之前,大概是在4岁到5岁的样子。第二次接种不是加强免疫,而是属于补种,就是说在第一次接种的时候,大概2%到5%的幼儿不会产生免疫反应,也就是不产生抗体,对麻疹不产生免疫力,所以第二次是第一次接种的时候那些没有产生免疫反应的幼儿让他们产生免疫反应。

在中国接种的方式基本上是类似的。卫生部2005年对麻疹疫苗免疫有一个程序,它是根据原来老的进行修改以后的。它的初种年龄是8个月,到了18个月到24个月,1岁半到2岁的时候再复种一次。这个复种其实也是为了减少初次免疫失败的那些人,就跟美国、国际上的作法是一样的。而麻疹疫苗产生免疫力应该是相当持久的,国外作过检测,接种以后25年成人体内所保留的抗体滴度还相当高,所以一般接种成功以后,就不需要再种了。

我们来看一下国家对于疫苗接种方面的管理条例是怎么样的。同样是2005年,国务院发布了一个叫做《疫苗流通和预防接种管理条例》,这里第二十六条规定,国家对儿童施行预防接种制度要有证;二十七条就是儿童在入托入学的时候,学校应该检查这个预防接种证,如果说没有种的,就要补种。所以这是一个用国家行政法令来强制执行的措施,除了因为身体的原因不能接种的特殊情况以外。

从上面这个规定来看,中国所有的儿童,至少是95%以上都应该接种过麻疹疫苗,至少二次,因为入学的儿童必需接种,没有证明接种的话是不能入学,在入学以前是必须补种的。中国原来的教育部长,他曾经声称过说中国适龄儿童入学率是99%以上,即使是按照最低的省分标准,西藏的教育官员声称西藏入学率达到95.9%。这些人都应该是接种的。如果说有一部分人身体不适合接种的话,那么他不应该包括在这数字统计之内的,因为原来如果身体条件不能够接种的,这次强化接种他不适合的还是不适合,这个不影响到这次强化接种的情况。

这个通知出来以后,在实行的时候,有很多家长就质疑这次强化免疫是否真的有必要。我觉得这种疑问是有道理的,因为如果第一次接种能够达到入学率的99%,失败率是美国的标准是2%到5%的话,那第一次接种的成功率己经达到了入学儿童的94%到到97%,再加上复种的时候再补充的话,达到官方宣布95%的接种率才能使人群达到免疫,达到这个标准是没有问题的。

当然中国官方的说法和美国官方的说法是不一样的。美国第一次接种失败率是2%到5%的话,而中国官方的说法,第一次成功率只能达到85%,复种以后可以达到95%,不知道这个情况是因为中国人种的关系,还是疫苗的关系,不是很清楚,但是即使是这样子的话,两次免疫也足以达到整个人群的免疫力了。

既然说从中国的理论上应该是己经达到这么高的免疫力,人群应该对麻疹是有抵抗力的,官方为什么要在这次给一亿多儿童再接种一次?卫生部解释这次的目的,它的目的是为以前没有接种过的接种,或者是因为个体差异,免疫不成功的提供补种的机会。另一方面是在短时间内对特定人群开展麻疹疫苗的强化免疫,可以迅速提高人群的免疫力,形成免疫屏障,阻断麻疹的传播。

如果官方解释的目地确实是真的话,那么实际上它的第一方面就说是没有接种的接种,而免疫不成功的再补种的话,实际上这个解释是不对的,因为这个工作是做为常规每年都在做的,不需要在全国范围内大规模的强加一次,因为我们知道麻疹的免疫力是很强的,只要接种成功了,可以持续很多很多年。而且根据我们上面分析的情况,不应该有这么多漏种的,因为法定的复种就是为免疫不成功的儿童提供补种的机会,所以卫生部解释的目的是一个重复工作,它给出的目的等于没说。换句话说,要嘛就是教育部关于儿童入学率的说法是假的,要就是说国务院预防接种管理条例没有得到实施,这两种不管是那一种情况,都应该有人为此承担责任。如果是教育部谎报入学率,那当然要承担责任,如果是国务院预防接种管理条例没有得到实施,那么应该去实施的单位应该承担责任。这一亿多儿童接种不是一件小事情,如果说一切都是照规矩办的话,这件事情是不应该发生的。中国有很完善的问责制度,那么这问责制度到那里去了?就说,这件事情如果确实是应该做的,那么也就是承认了这件事情没有做好,政府部门是有责任的,那么政府部门承担责任的人在那里?

对于这次接种,官方给出的主要理由之一,是这些年来麻疹的发病率比较高。关于中国政府给世界卫生组织所提供的统计数据显示,从2005年以后中国的麻疹发病率是一直在升高,到2008年那时候达到顶点,那一年中国出现了13.1万例的麻疹病例的病人,但是第二年2009年又降下来了,而且达到历史的最低点。但是也有5万例。

也就是说,国务院的条例公布和卫生部的麻疹免疫的程序更新以后,这两者都是在2005年,这两件事情出现以后,麻疹的发病率就开始上升了。当然也许这两者也没有绝对的关系,也许有,但是至少是可以说明一条,就是国务院的条例和卫生部的免疫程序当时没有发生作用。为什么没有发生作用?在查出具体是那些环节发生问题之前,就匆匆忙忙去进行全国的大规模补种是不是合适?如果说全国大规模的接种不能够解决真正出问题的环节的话,就是非常大规模的劳民伤财。

国内的财新网有一篇报导,这篇报导记者采访了一些官员和专家学者,提出了一些很有意思的观点。我们来看一下有哪些观点。一个就是官方认为,或者专家认为麻疹病例增加的原因是因为流动人口增加了,流动人口成为预防接种的空白。他提出一些证据,就说北京有一个医疗中心的环保科,今年夏天每个月接诊十几例的麻疹病人,大多数都是外来人口。

2008年的时候发表过一篇论文,就是《2008年郑州市麻疹流行病学特征分析》,他分析的结果是什么呢?在全郑州市的范围之内,流动人口的麻疹病例占病例总数的32%左右,而市区内流动人口的病例占相应地区病例总数的44.8%。而大家知道像郑州市这样不是北京上海的城市,他的市内和全市范围的流动人口的人数可能占不到郑州市总人口的30%到40%,可能达不到这么高。也就是说流动人口的病例比流动人口本身在人口当中所占的比例要高,这是第一个原因。

第二个原因就是有人认为疫苗质量有问题。这个在2009年的时候,中国预防医学杂志上有一篇对某一个县75例麻疹病例进行过流行病学调查,其中有14病例在免疫后,到了8岁以后有12例发病。这个作者提出来说,要进一步规范冷链运转与接种技术管理,提高免疫成功率。因为这14例中的12例接种免疫没有成功,他认为是免疫接种的质量不行,可能是疫苗在运输的过程中,或者是在接种的过程当中没有按照规定而导致效率降低。这是第二个说法。

第三个说法是真实的接种率可能达不到纸面上报告那么高。中国给世界卫生组织所报告的麻疹的免疫接种率是非常高的。从2001年到2009年这么多年当中,除 了2001年的两次接种率都不到80%,2005年第一次和第二次的接种率是86%和84%,其余的年份,在儿童当中应该接种的人当中,真的接种了的,超过90%。2002年和2003年、2009年这三年,报告给世界卫生组织的接种率都接近百分之百。

在这里面三个可能性当中,我们想第二个可能和第三个可能,就是疫苗的质量和真实的接种率,如果这两项都好,就是疫苗的质量也好,接种率也那么高,那么它的发病率就一定不会那么高。因为事实上报给世界卫生组织的发病率高了,而发病率高了也是这次强化免疫的理由,所以在疫苗质量和真实接种率这两项当中,一定有一项出了问题,或者是两项都有问题。

官方对疫苗的质量是相当忌讳的,所以在这次无论是官方召开的会议,还是记者采访,但凡是官方这一面的,不管是政府还是专家,都一口咬定疫苗质量没有问题。但是这个说法确实是很难让人相信,因为大家知道今年3月份刚刚发生过山西的毒疫苗事件,在这个事件的阴影底下要民众完全相信官方的说法疫苗质量没有问题的话,还真是不太容易。官方在这种情况下,就倾向于承认接种率达不到报告所提出的比率,也就说他宁愿承认接种率是一个假的数据。

今年5月在中国公共卫生这里面有一篇文章,对天津市2005年到2008年的麻疹升高的原因进行分析,其中分析的结果看来就是实际的接种率比报告的接种率要低很多,不是低一点点。8个月到15岁的,麻疹在这些年当中的基础免疫接种率只有70%左右,其中本地的儿童也只达到80%左右,离需要人口达到免疫的95%差太远了,而外来的流动儿童的接种率这么多年一直徘徊在50%左右。

那也就是说,在人口当中应该接种的儿童,外来流动儿童当中只有一半左右是接种的,还有一半没有种,其他各地的资料都有类似的结果。这一点其实做为中国人来说的话,是不会觉得很奇怪的,因为中国的接种率它和GDP是一样的,都是自下而上的报告制度,而政府部门是最在乎这些数字的,全国所有的行业都是说数字出官、官出数字。卫生部门很难做到独善其身或者是在这个系统之外,虚报数字这个可能性太大了,因为事实上已经发生了。当然除此之外还有一种说法,就是超生人口有漏免疫情况,超生人口他都不想让政府知道,当然他不会主动的去说我这里有一个超生人口需要免疫。

现在的问题就是上述我们所提到这些问题是事实存在的,这些问题用强化免疫的方法能不能解决?第一个是流动人口和超生人口,如果说以前的各种接种的方法都会漏掉流动人口和超生人口的话,现在这一次强化免疫有什么手段不把这些流动人口和超生人口漏掉?如果说现在他已经有了这样的手段,就说他有一个方法可以把这些人都找来接种的话,那么实际上把漏掉的人群补种不就解决问题了吗?就根本不需要用这么大的就是100%的适龄儿童接种,来为这些现在已经有手段把他们找出来的漏掉的人群去买单。而事实上这次官方并没有提出任何措施,能够保证这个人群被补种上。

关于疫苗的质量问题,如果说疫苗质量问题导致接种的成功率低的话,强化免疫并不是设计的用来解决疫苗质量问题的,因为官方并不承认疫苗质量有问题。如果说以前确实有一些疫苗质量有问题的话,那么这一次官方所提供的这些疫苗并没有解决有问题的疫苗这个事情,况且官方还不承认。所以疫苗质量的问题并不能用强化免疫来解决,如果疫苗质量有问题的话。

虚报数字的问题,冰冻三尺非一日之寒,中国的卫生部门虚报的数字和假消息,大家都从最近这些年的流行病都已经经历很多了。而且强化免疫这个运动它本身也并不是设计来解决这个问题的,也没有力量来解决各个卫生部门虚报数字的问题。

麻疹流行病的发病率的增加,其根本的原因可能就是真实的接种率太低了,初始接种和复种都没有覆盖人群。因为初始的接种和复种是强制性的,在这种强制性就是政府法令强制接种的情况下都没有覆盖的人群,怎么可能用自愿的非强制的强化接种来弥补呢?这不是强调接种的必要性就能解决的问题。

这两个命题其实都在官方的新闻发布和回答问题的时候被混淆了,第一个是必要性的问题,第二个是接种的实效性的问题,这两者没有必然的连系。官方过多强调的是接种的必要性,而没有告诉大家这次大规模接种的实效性是怎么来解决的。而这个接种的必要性,真的要追究起来的话,应该是有人要丢乌纱帽,要被问责的。这个被问责的,可以是教育部,如果说教育部虚报了儿童的入学率的话;也可以是卫生部门,如果说它虚报了接种率的话。因为如果教育部的入学率是真实的,只要学校去检查学生的免疫纪录,谁缺了麻疹的,补上就可以了,为什么要全国一刀切的让每个儿童都挨一针呢?

还有,去年广东已经补种过了,那至少今年广东可以免去全国的这个一刀切的补一针吧。如果说不让广东免去今年的全国接种的话,显然是去年广东的补种也没有达到的必须的覆盖面。如果在一个省的范围之内,他的补种达不到必须的覆盖面的话,今年的全国的强化免疫又怎么能保证覆盖面呢?这些问题都没有解决。

实际上强化免疫它是对一个原来就应该完成,但是却没有完成的项目的一个弥补,然而这个弥补的方式,却不是针对原来的这个方式的缺陷设计的,更多的看上去倒好像在完成一个任务,好像是对什么人有个交代,因为大家知道2012年是中国对世界卫生组织保证要消灭麻疹的一个期限,那么也许是对世界卫生组织有个交代,或者本身就是卫生部的一项面子工程。

这个强化免疫,显然从现在的发病率来看的话是有必要的,但是为什么会造成这么高的麻疹发病率?而这个强化免疫的过程能不能达到降低麻疹发病率的效果,这点似乎官方并没有给出一个让大家相信,或者是让大家放心的结论出来。

另外一个似乎没有关系,也涉及到中国医疗卫生的问题的是上海直肠癌药物来治疗眼疾而造成的病人出现症状。

上海第一人民医院用主治直肠癌的药物阿瓦斯汀做为治疗眼药出现了异常情况,导致110名患者被召回。据最保守的估计,现在全国至少有30家医院开展了类似的治疗或者是研究。问题是,这种药物它在国内既没有上市,它治疗眼病的适应症也没有得到批准,因此它所揭出的问题远远的超出了事故的本身。

在医学上一种原来治疗某种病的药,后来发现它有其它完全没有关系的药理作用,而变成了治疗另外一种疾病的药物,这种事情并不少见。所以阿瓦斯汀经过充分的动物实验,充分的临床实验,又经过了适当的批准程序之后,也许真的可以治疗一种或多种眼病。真正的问题并不在于阿瓦斯汀能不能治疗眼病,问题是这种没有经过批准的治疗方法,它已经公开进行了3年之久,没有一个部门介入干预。

国际医学界有这么一种说法,就是大家都知道中国大陆是各种新药、新疗法的一个最大实验场所,在别的国家要申请审批几年都不得要领,到了中国直接就在人身上用什么,手续都不要。原来还以为这是一种夸张的说法,但是现在从阿瓦斯汀治疗眼病这个事件看来,这种说法还真的不是夸张。

这里还有一个问题是同行评审制度,大家知道医学杂志文章的发表,它有个同行评审制度,除了从医学的角度来看的话,还有一个因素是医学伦理学的问题。大家知道临床移植器官的文章在国际上中国一篇都不能够被接受,其原因就是器官的来源非常可疑。所以他这个评审制度当中有一个医学伦理的问题。

在今年3月份上海召开全国眼底病的会议上,提交大会的论文当中有52篇谈到到阿瓦斯汀用于治疗眼病,涉及到33家医院。不仅如此,北大人民医院的眼科专家在接受媒体采访的时候说,阿瓦斯汀已经是国内眼科临床公认的治疗老年人黄班变性的特效药,因此这个事件应该不会影响这个药继续在临床上用于治疗黄班病变。一种没有被批准的疗法,居然可以在全国的专业会议上报告,而且被同行广泛的接受推广。本来同行评审应该是在医学伦理上和规范上防止这样的事情发生,结果在评审的过程当中,很可能还起到了推广的作用。所以中国医学界对于没有经过批准的疗法就能够广泛的推广和使用,这似乎是一个医学界的共识了。如果真的是这样的话,那对病人来说这就太可怕了。

另外反映的一个问题就是药品管理的混乱。据阿瓦斯汀的生产厂家罗氏药物公司说,阿瓦斯汀至今在中国还没有上市销售,但是已经成为专业上的常规治疗方法达至少3年之久。也就是说一种没有在中国被批准的药物,被很多医院使用,仅仅在一个学术会议上就发表50多篇论文,还要到出事以后才听说,还不知道是真是假的,说药品的监管部门会去调查药品的来源。

在这过去这3年当中,药品监管的部门都干什么去了?这个还不能往下想,要往下去的话,那现在究竟有多少真药、假药在不受监管的情况下,每天被用在病人身上呢?好,今天就和大家讨论到这里,谢谢大家。

(据希望之声国际广播电台《横河评论》节目录音整理)

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