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普悠玛最终调查 列50项肇因

国家运输安全调查委员会19日上午公布普悠玛事故最终调查报告,由运安会主委杨宏智说明。(中央社)

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【大纪元2020年10月19日讯】(大纪元记者张原彰台湾台北报导)台铁普悠玛翻覆事件在21日满2年,运安会19日公布最终调查报告,提到事故肇因有50项因素,其中包括司机员人为操作不当,并提出27项改善建议,包括:台铁仿航空,建立发车最低装备需求制度,确保行车安全。

普悠玛出轨翻车事故21日将满2年,国家运输安全调查委员会19日上午公布补强调查最终报告。
普悠玛出轨翻车事故21日将满2年,国家运输安全调查委员会19日上午公布补强调查最终报告。(中央社)

运安会指出,事故调查结果发现50项肇因,包括:司机员的操作、调度员及检查员的协助等直接肇因,其根源因素来自于台铁局未能提供司机员、检查员及调度员完整手册及程序以为作业依循。

运安会说,由于车辆动力时有时无,本案司机员在行驶途中试图解决异常状况,并依自身经验隔离列车自动防护系统(ATP)后继续行驶,这让列车丧失自动限速功能。

运安会说,列车在罗东站停站出发后,司机员将列车以超过台铁各车种最高速限130公里/时之140公里/时车速持续运转,且在运转过程中,与机车调度员及机务段检查员多方通联致分心,及错失注意K88+900道旁的速限标志,而未能及时于进入弯道前降低列车车速。

同时,运安会说,台铁局未能提供司机员、检查员完整训练、考验及独立检定制度,让第一线执勤人员对列车系统及操作不熟悉;又因未落实已订定规范之管理,让ATP有被违规隔离及列车有超速行为。

另外,运安会说,台铁局以营运为由,删减列车零件更换项目及延迟维修时程,这都让列车主风泵发生强制停机及性能不佳仍投入营运等。

运安会提出27项改善建议,明订各车型最低设备清单及注意运转定义,另外,建立列车自动防护系统隔离的远端监视功能、司机员单一窗口通讯机制;并且修订铁路相关法规,明确订定铁路运输安全管理系统组成要素与指导文件。◇

责任编辑:陈玟绮

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