【大纪元2022年04月21日讯】（大纪元英国记者站报导）3月底，对NHS Shrewsbury and Telford医院妇产科的调查终于公布了最终的报告。报告表示，在过去20年的时间里，有201名婴儿和九名产妇由于医院护理不足而殒命。这一事件被称为英国最大的妇产科丑闻。报告的作者表示，这所医院妇产科的问题目前仍然存在。
对Shrewsbury and Telford医院妇产科的调查持续了五年。报告发现的情况让人震惊。医院的管理层一再强调自然分娩的重要而忽略母婴的安全。医院护理不足，不仅造成母婴死亡，还造成近百名婴儿出生的时候大脑受损。另有多名婴儿被产钳夹伤，造成终身残疾。
调查人员走访了1,486个家庭，这些家庭大部分都是在2000年至2019年在这所医院的妇产科接受护理。调查负责人、妇产科专家奥肯顿（Donna Ockenden）表示，这所医院“反复出错”，导致产妇或者婴儿受伤，“没有调查，没有汲取教训、也没有改善”。
报告认为，如果妇产科可以提供更好的护理，可能有201名婴儿和九名产妇不会死亡。
调查人员发现，医院的管理层有意隐瞒情况，暗中阻挠调查。一些工作人员害怕说出医院的过失，因为医院存在“贬损和欺压的风气”。医院的管理层对于病人提出的投诉视而不见，还建议医护人员不要参加调查人员组织的协助调查的活动。
拒绝剖腹产
一名曾经在这所医院产下双胞胎的妇女表示，由于医院坚持让她进行自然分娩，导致她的一个儿子死亡。
格林纳维（Debbie Greenaway）对《泰晤士报》表示，她自己受孕有问题，就进行了人工受孕，结果怀上了双胞胎儿子。医生坚持要她自然分娩。
她说：“他（医生）说：‘我们的剖腹产率在全国是最低的，我们对此很自豪，我们计划继续下去。’这样的话说了很多次。”
生产过程中，医生多次给她服用催产药，但是她一直无法产下婴儿，一直到第二天，助产士很担心其中一个胎儿的状态，因为已经听不到胎儿的心跳。
她的丈夫回忆说，当时这名助产士“一直在摇头，并且说了很多次，我们应该进行剖腹产”。
等到医生终于决定进行紧急剖腹产的时候，已经太迟了，没有心跳的胎儿由于缺氧而大脑受损，出生时没有心跳，没能抢救成功。
以这名产妇当时的情况，如果提早进行剖腹产，几乎可以肯定，两名胎儿都可以存活。
医院告诉产妇，这是个别事件。
报告认为，类似事件的核心是医院盲目地追求减少剖腹产的目标。医院习惯性地给产妇服用过多的催产药，想让她们自然分娩。
在许多痛苦的生产过程中，医生使用产钳，过度用力，把胎儿夹出，导致新生儿颅骨骨折。还有婴儿因为缺氧而终身残疾。另有几百名婴儿成为死胎，产后不久就死亡或者永久性大脑受损。
调查负责人奥肯顿是一名有30年工作经验的助产士。她说：“我们看到一些家庭因此而破碎，家庭关系破裂，创伤和创伤后应激障碍持续多年，同时伴有剧烈的悲伤。有许多次，当我见到这些家庭后，回到酒店里，我会哭泣。”
历史原因
上个世纪60至70年代，多家机构开始宣传，应该让产妇尽量自然分娩，避免过多人工干预。这个主张逐渐获得NHS和英国多所医学院的支持。
1985年世界卫生组织表示，各国应该把剖腹产比例不超过10%至15%作为目标。后来，当这个机构认识到这种人为目标的错误的时候，已经太迟了。英国的职业医疗机构已经开始把减少剖腹产作为他们的任务之一。
本世纪初，NHS和助产士学院（Royal College of Midwives）以及妇产科医生学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists）一起推动自然分娩。
2007年，这三个机构联合签署了一份声明，誓言朝向在医院实现60%自然分娩的目标。助产士学院开始提倡自然分娩，鼓励助产士“等等看”，并且建议他们把剖腹产“不应该作为首选，而应该是最后的选择”。
一位在NHS工作了25年的新生儿学专家表示，他感到产妇被“洗脑了”，认为她们应该不惜任何代价进行自然分娩。
他说：“这个风气对于我来说很明显。我在自己的训练期间以及担任咨询医生的时候看到了这一点。”
他表示，有一次一名新生儿出生后停止呼吸，他为婴儿进行人工呼吸，结果竟被产妇提出投诉。
Shrewsbury and Telford医院的妇产科在上个世纪90年代的时候就执行了严格的有关剖腹产的规定，孕妇不可以自己选择进行剖腹产，只能由医院里最资深的咨询医生决定才可以进行剖腹产。
到了2002年，这家医院的剖腹产比例为全国最低，只有11%，甚至因此受到了当时的下议院卫生特别委员会的表扬。
2006至2018年，医院的剖腹产比例一直比英国平均水平低八到12个百分点。产房里面都是助产士在负责，医生不参与管理分娩。
但是，到了2007年问题就开始出现了，两名婴儿在出生过程中死于受伤。
医院归咎产妇
这所医院把许多事故都归咎于产妇。
2011年，一名产妇在生产过程中死亡，但是医院告诉产妇的丈夫，这是因为产妇太胖了，“助产士很难听到婴儿的心跳”。
2002年，医院的一份调查报告中说：“她（另一名产妇）对此负一些责任，因为她很明显没有抱怨很多，倾向于忽视许多征状”。
调查负责人奥肯顿表示：“这些失败的原因很明显。工作人员不足，缺乏工作过程中的持续培训，缺乏有效的调查和管理，还不倾听涉及到的家庭的担忧。信托机构有倾向于把他们造成的糟糕的结果归咎于产妇的趋势，一些情况下甚至把产妇的死归咎于她们自己。”
她还表示，尽管调查报告主要集中于2019年之前的20年，但是去年仍有产妇的家人对这所医院的妇产科表达不满，这让人非常担忧。
领导无能
媒体的调查发现，Shrewsbury and Telford信托机构的问题跟管理层无能有很大的关系。这所机构的一位前任经理伪造学历，甚至连大学都没有上过。
怀特（Simon Wright）在2015年至2019年曾经担任这个机构的行政主管，年薪约16万镑。妇产科的问题被曝光后，他离开了医院。
让人觉得讽刺的是，离职后，他被美国西雅图的一个机构聘请为“持续改善顾问”，而这个机构在2015年获得了英国政府价值1,250万镑为期五年的合同，改善英国五个医疗信托机构的质量，其中就包括怀特曾经任职的Shrewsbury and Telford信托机构。
2018年，英国媒体披露Shrewsbury and Telford的问题，怀特批评媒体是在“耸人听闻”。
怀特的一位前任泰勒（Neil Taylor）在2005年的时候因为学历造假而险些被投入监狱。
当时他已经担任行政主管四年的时间了。2001年为了获得这个职位，他提供了一份大学学位的假学历，但是实际上，他只是参加过英国的高考。2005年，他承认造假。
被解职后，泰勒创办了一家医疗咨询公司，而这家公司获得了NHS的合同，为他们提供数码医疗的咨询服务。
目前West Mercia警方以及开始介入调查，涉及超过700宗案例，查看妇产科发生的事件是否属于刑事犯罪。
Shrewsbury and Telford信托机构的行政主管已经向受到影响的家庭道歉。◇
责任编辑：陈彬
