【大纪元2022年05月02日讯】（大纪元记者袁世钢台湾台北报导）发生于2021年6月30日的彰化乔友大楼火灾，造成4死22伤，其中包含消防员1死1伤，内政部于同年7月启动灾害事故调查会，厘清消防员死伤原因。调查报告指出，现场人员并未落实“三层安全管理机制”，带队官于入室过程脱队，且未通报指挥官，由队员自行执行任务。
调查报告指出，消防员陈志帆殉职的主因为吸入有毒气体造成缺氧性休克及窒息。他于当晚8时13分进入9楼时能见度尚可，17分钟后能见度因浓烟大幅降低，他在9分钟后曾回报氧气瓶残压剩100BAR，但不久后气瓶残压警报即响起，与另名队友讨论后，决定由队友对外求援，他则留在9627号房间避难，至当晚9时20分左右即失联。
至于是否有人为指挥疏失，虽然灾调会称2人1组执行任务符合规定，但调查报告显示，火灾初期由刘姓带队官带领陈志帆即另外3名消防员入室，但带队官却在途中单独脱队，破坏编组完整性，未能在必要时立即下达回避、撤退等命令，只能由队员们2人1组自行执行任务，且带队官脱队后也未向现场指挥官报告室内状况。
而在救援应变策略方面，调查报告提到，陈志帆于当晚8时47分时曾以无线电回报“没气了”，彰化消防局虽陆续派出19梯次83人紧急救援小组（RIT），却因火烟阻隔、气瓶用罄、云梯车无法接近等阻碍而未能遂行救援任务，显示应变策略有待精进；甚至，有部分救援小组成员表示，仅收到人命搜救指令，不知陈志帆受困。
调查报告也提到，建筑物现况与原核准图说不一，却能通过变更使用及登记营业，影响消防人员救援及撤离。依据县政府提供的百香果商旅设立登记申请书显示，9楼房间数表列为23间，但图示却有25间，而依据核可的消防图说竣工图则仅有10间的配置；由于于缺乏足够资讯，使陈志帆不知相对安全的天井就在他殉职的房间附近。
此外，调查发现，4楼以下有一座贯穿楼板的已停用电扶梯，由于被木板遮蔽而无法从外观知悉，导致指挥官在不知情的状况下命令云梯射水，造成火烟迅速往上扩大蔓延，再加上无法掌握各楼层防火门是否关闭，使非起火层的旅馆及安全梯间浓烟密布，让陈志帆在执行任务途中进退两难。
灾调会召集人、内次长陈宗彦表示，灾调会是比照运安会模式进行调查，主要任务是找出“消防员及义消人员因灾害抢救致发生死亡或重伤事故的原因”，而非“灾害发生原因”，以避免消防及义消人员未来在相同情境下发生死伤，而非防止灾害发生，因此灾调会也不涉及人员惩处等问题。◇
责任编辑：陈玟绮
