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糖尿病

吴政智医师

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【大纪元11月12日讯】华府台美人长乐会 (Taiwanese American Senior Society—TASS) 邀请本会会员吴政智医师作糖尿病的解说,深入浅出,让出席的会员受益匪浅。兹将它加以整理、汇编,和一般读者分享。

前言/定义

糖尿病 (Diabetes mellitus,简称为 DM 或 Diabetes) 是指个人身体无法产生足够的胰岛素 (Insulin)、或无法对胰岛素作适当反应,或者两种情况都有的病症。胰岛素是由胰脏 (Pancreas) 所分泌的一种贺尔蒙。这种贺尔蒙的作用,是使人体内的细胞能够吸收葡萄糖,并且把它转变成能量。所以有糖尿病的人,因无法吸收、利用葡萄糖,葡萄糖就聚积于血液内,一部分排入尿中,形成糖尿病,也造成了许多的并发症 (Complications)。所以糖尿病乃因胰岛素作用的失常,引致高血糖 (Hyperglycemia) 的一种新陈代谢的疾病。

不像现代的‘文明病’,例如心脏病、脑溢血、及 HIV,糖尿病在人类历史上有极久远的记录。Diabetes 这名词是由希腊文 diabainem 而来的,原意是‘多尿’,而mellitus 是拉丁文,原意是蜜,在 1675 年才加上去的。1776 年,达伯逊 (Matthew Dobson) 是第一位医生观察到蚂蚁聚集在这种疾病患者的尿液周围,而检验、证实这种疾病患者的尿液及血液中,含有超出正常人的糖分。

目前这种疾病极为广泛,成为美国全国甚或全世界的‘流行病’,而为公共健康上的第一号‘敌人’。比如 2008 年,美国有 23.6 百万人,即约百分之八的人口,患有这种疾病,预计在 2050 年代,病患会增加至 48.3 百万人;而全世界人口中 (2008 年人口为 67 亿),2000 年的记录有 17 亿患者,预计在 2030 年代,将会增至 36 亿。所以目前糖尿病,特别是在中东、非洲、印度、亚洲、及中南美洲较年轻的一群人当中,为极严重的公共健康问题。

在人类的消化系统中有各种不同的消化器官,而胰脏不祇分泌消化酶素,同时也分泌不同的贺尔蒙。这些贺尔蒙包括胰岛素、胰高血糖素或胰增血糖素 (Glucagon,即胰脏分泌的一种胰脏激素,功能为促进糖分分解,而提高血糖浓度)、及体抑素或生长激素抑制素 (Somatostatin,即抑制脑下垂体-pituitary gland-分泌生长激素的一种贺尔蒙)。当人们进食时,血糖浓度就会增加,而引起胰脏的β-细胞分泌胰岛素,来控制血糖的高低。

血中的糖分是人体能量的来源,用来供给身体器官的各种作用、或动作所需的能源。而我们大脑的组织,更是依赖糖分作为惟一的能量来源;中枢神经系统 (CNS) 不能储存任何形式的葡萄糖。所有输入大脑的葡萄糖全都会消耗掉,所以大脑的组织,对于低血糖非常的敏感。

肥胖症

因生活习惯而造成糖尿病的一些原因包括:(1). 富裕—食物充裕,人们常摄取过量的食物;(2). 改变生活习惯—惯常久坐、不活动;(3). ‘肥胖症’ (Obesity)—富裕、多食、又不活动,而造成超重、过胖。饮食中脂肪摄取量是导致肥胖症的主因之一。而‘肥胖症’造成的并发症非常多,包括糖尿病、心血管疾病、高血压、呼吸功能障碍、胆结石与脂肪肝、内分泌系统失调、癌症等,而这些疾病大多能因适度减重 (即使只减少原来体重的5-10﹪) 就可减少并发症的危险。

由于自古以来,人类经常‘靠天’、或狩猎采集的生活,丰收期或饥荒年,常是无法预测,除了适应外,别无选择,如此人类才能生存下来。今日我们把这种适应方式称为‘节约基因’(Thrifty gene) 理论。这个理论就是让身体在食物丰足的时期,以非常有效的方式储存脂肪。

也就是说人体可以将多余的热量转换成三酸甘油酯 (Triglyceride) 储存在脂肪组织内,以便在食物不足时可以使用。因此拥有节约基因的生物个体,可以在饥荒缺乏食物的情况下,存活下来。可是在现代食物充足、且饮食富含油脂的西化社会中,加上不活动的习惯,这种‘节约基因’当然造成许多极肥胖的后果。而‘肥胖症’正是造成第二型 (Type 2) 糖尿病的主要原因之一 (糖尿病的型式请见下面)。所以‘肥胖症’值得特别讨论一番。

但如何决定个人是否有‘肥胖症’呢?‘身体质量指数’(Body Mass Index—BMI) 是个好的指标,而研究推估,基因可以影响‘身体质量指数’的遗传性达 30 至 70%。身体质量指数 (BMI) = 体重(公斤)/身高 (公尺) 的平方 (Body weight kg/height m2)。例如体重 65公斤、身高 1.6公尺的个人,其身体质量指数 = 65/(1.6)2 = 65/2.56 = 25.39。

世界卫生组织 (World Health Organization—WHO) 所订的‘身体质量指数’标准如下:

重量不足 (Underweight)—BMI < 18.5;
正常体重 (Normal range)—BMI = 18.5~24.99;
超重 (Overweight)—BMI > 25.00;
肥胖症 (Obese)—BMI >30.00;
一级肥胖症 (Obese class I)—BMI = 30.00~34.99;
二级肥胖症 (Obese class II)—BMI = 35.00~39.00;
三级肥胖症 (Obese class III)—BMI >40.00。

依据这个‘身体质量指数’的标准,2003-2004 年间,美国全国平均有 32% 的成人可算是有‘肥胖症’;其中非裔美国人有 45%,墨西哥人有 37%,白人有 30%,亚裔美人则有 24%。而过去 30 年来,超重的小孩数字增加一倍以上。例如2003-2004 年间,美国全国有 17% 的小孩有‘肥胖症’。

另一个衡量肥胖的方法是‘腰臀比’(Waist-Hip Ratio—WHR),即肚脐正上方的腰围,除以最宽部分的臀围。这个比例适用于女人与男人。如果女人的 WHR = 0.7、男人的 WHR = 0.9 代表有很好的健康、及生育能力。女人在 WHR = 0.7 的范围内,通常有极正常的雌激素 (Estrogen) 分泌,且不会引起一些严重的疾病,包括糖尿病、心血管病、及卵巢癌等;同样的,男人在WHR = 0.9的范围者,通常都有较健康的身体及生育能力,且不易得到摄护腺癌或睾丸癌。

依据American Journal of Clinical Nutrition (August 12, 2006),对老年人死亡率的预测来讲,‘腰臀比’比‘身体质量指数’更为精确、有效。也就是说老年人,尤其 75 岁以上老年人,有高‘腰臀比’的死亡率风险,比有高‘身体质量指数’的死亡率者为高。可能的原因是‘腰臀比’会多少算计腰部过多的脂肪 (Lower trunk adiposity, 或 abdominal fat),而‘身体质量指数’的计算,并没特别考虑脂肪量 (Body fat) 的多少。

有人认为横量‘身体脂肪百分比’会比直接使用‘体重’更为正确;惟‘身体脂肪百分比’的测量较复杂,且难估计正确。又有些研究认为‘腰围’会比‘腰臀比’更能正确的指出心血管病的风险、身体脂肪的分布,以及第二型糖尿病患者高血压的指标。

上面提过,2009 年美国糖尿病协会 (American Diabetes Association) 估计全美国有 7.8% 的人口患有糖尿病,即约有 23.6 百万的成人及小孩可能患有这种疾病。不过其中只有 17.6 百万人真正被疹断患有这种病症,也就是说,有四分之一的患者 (约 5.7 百万人),并不知道自己患有这种疾病。

糖尿病的型式

糖尿病有许多型 (Types),但主要的有三型:

1. 第一型 (Type 1)—由于胰脏β-细胞受到自体免疫性的破坏,身体本身无法制造胰岛素者,为第一型,或称胰岛素依赖型糖尿病 (Insulin dependent diabetes)。美国约有 5 至 10% 已疹断出来的糖尿病患者,属于这型。这类病人常在幼年期就发病。目前这种病患必需注射胰岛素。

2. 第二型 (Type 2)—包括初期由于对于胰岛素的抗阻性 (Insulin resistance),这种抗阻性指在特定的胰岛素浓度时,其生物反应低于正常,亦即将血糖带入细胞中之能力受到某种阻抗而减少,也就是细胞不能有效的利用胰岛素。而在糖尿病晚期,胰脏无法代偿性地分泌足够的胰岛素来克服胰岛素阻抗性,即成为一种相对性的胰岛素缺乏 (Relative insulin deficiency) 状态。所以对于胰岛素的抗阻性,或是加上胰岛素分泌的不足,而造成了第二型糖尿病的最主要原因。而有些病患的血糖虽比正常人稍高,但仍没高至成为第二型患者,称为‘糖尿病前趋症’(Pre-diabetes)。这些人有变成第二型患者的趋势。2009 年全美约有五千七百万人属于前趋症这类型。

3. 妊娠糖尿病 (Gestational diabetes)—这种糖尿病又可分为两大类,第一类是怀孕前已罹患糖尿病(包括第一型及第二型糖尿病),第二类为怀孕期间才出现糖尿病症状。第二类患者有家族遗传的倾向,一般在产后即回复正常;惟患者随着年纪的增加,特别是在五至十年之内,增加许多体重、变成太胖等情况下,得到第二型糖尿病的机会较一般人为高。妊娠糖尿病导源于胰岛素抗阻性,而胰岛素抗阻性则是胎盘分泌的荷尔蒙所造成的。患有妊娠糖尿病者,在怀孕时须严格控制血糖,以确保胎儿正常的发育,且通常需要注射胰岛素。同时要在医师、及营养师的指导下,做适度的运动,及摄取足够的营养。

其他特有病因型糖尿病,包括β细胞功能的基因缺陷、胰岛素作用的基因缺陷、胰脏疾病、内分泌疾病、感染所引起或化学或药物所导致、及其他的遗传性症候群等,这里则不加讨论。

因此严格地讲,糖尿病并不是一种单一的疾病,而是一群会引起高血糖疾病的集合,也就是说糖尿病是一个集合体。这个集合体包含许多独立的疾病,它们都有自己独特的疾病发生与病理,而它们的共同特征就是高血糖。而造成这些高血糖的病原学 (Etiology),包括上述的三种情况:(1). 胰岛素分泌的缺乏;(2). 胰岛素抗阻性;及 (3). 两者兼有之。

糖尿病的症状及疹断

没加治疗的糖尿病患者的症状是常觉得疲倦;多尿 (经常小便);常觉口渴、饥饿;体重减轻;视觉模糊、感觉麻木等。糖尿病疹断的方法则包括:(1). 上述的症状;(2). 血糖分析、及‘糖化血红素’HbA1c 的检验。而血糖、糖化血红素检验的方法及其标准包括:

(1). 八小时绝食 (Fasting) 后血糖含量–少于99mg/dl 为正常;100~125mg/dl 为有‘糖尿病前趋症’(Pre-diabetes);126mg/dl 以上即有糖尿病。

(2). 口服葡萄糖耐量测试 (Oral glucose tolerance test—OGTT)–方法为在八小时绝食后,饮用 75 克的葡萄糖,而于两小时候检验血糖。血糖如少于139 mg/dl为正常;140~199 mg/dl为有‘糖尿病前趋症’;200 mg/dl 以上即有糖尿病。

(3). 糖化血红素 (Glycated hemoglobin),特别是 HbA1c (说明见下面)–正常的HbA1c 是4.3~5.4%–正常人;5.0~5.9%–稍高范围,但仍低于可能产生糖尿病并发症的情况 (2008 American Diabetic Association标准);没控制的糖尿病患为 8% 或更高;控制良好的病患,该在 7% 以下(American Diabetes Association),而最好是 6.5% 或以下 (The International Diabetes Federation and American College of Endocrinology)。依据密西根大学 (University of Michigan) 的资讯,HbA1c 在9.0~9.5%者,则会很快的引起心血管并发症。

妊娠糖尿病的检验分析则稍有不同。方法为在八小时绝食后,血糖含量少于95mg/dl 为正常;饮用 100 克的葡萄糖,而于 60 分钟后血糖高于180mg/dl、120分钟后血糖高于 155mg/dl、180分钟后血糖高于 140mg/dl 等情况,则有妊娠糖尿病。

如果糖尿病人能把血糖控制在理想的范围内,不祇身体会感觉舒畅,而且也可避免或延缓一些糖尿病并发症的发生 (其并发症见下面)。监测血糖控制的好坏,最简单的方法是检查血糖,它代表验血当时血糖的高低值。不过假如要了解过去一段时间血糖控制的情况,检查‘糖化血红素’(Glycated hemoglobin) 是一项最有用的检查。比如‘糖化血红素 HbA1c’可指出过去三个月内,血糖控制的情况;换句话说,它可反映出糖尿病患者控制血糖计划的好坏,也就是糖尿病照护过程中,品质评估的指标。它具有单是检查血糖所无法得到的讯息。

血红素 (Hemoglobin–Hb) 是红血球中的一种蛋白质,它主要的功能是将氧气带到组织,并将二氧化碳带离组织。HbA是血红素的一种 (Type),而HbA1c更是其中一个次种 (Subtype)。葡萄糖可以附在血红素上,附着葡萄糖的血红素,就称为‘糖化血红素’,所以‘糖化血红素’有好几种,比如糖化血红素 Hb、糖化血红素 HbA1、糖化血红素 HbA1c等,这些都代表血红素中不同的含糖部分。

糖化血红素 HbA1c

‘糖化血红素 HbA1c’(Glycated HbA1c,简称为HbA1c) 是目前最好、而成为‘标准’的‘糖化血红素’检测指标。每个红血球中都含有少量葡萄糖永久性地附着在血红素上,血糖愈高,永久性附在血红素上的糖分就愈多。所以‘糖化血红素’的百分比,可以反映出红血球生存期间内的平均血糖浓度。红血球的平均寿命约四个月,惟 HbA1c 这个数据,则代表过去三个月来,受到血糖高低影响的平均值。

检测 HbA1c 是个简易的方法,来评估过去 2 至 4 个礼拜内血糖浓度的平均值。它也是一个单一、最好的方法,来评估血糖造成组织损坏 (Glycemic damage) 上的风险,比如眼睛和肾脏的神经及微血管的损坏,或者说是糖尿病所可能引起并发症的风险。依据密西根大学资讯,临床实验 (例如The Diabetes Control and Complications Trial–DCCT、及The United Kingdom Prospective Diabetes Study–UKPDS) 指出 HbA1c 的控制,可以减低第一型及第二型糖尿病所造成的眼睛、肾脏、及神经系统并发症的形成及进展。

研究指出降低每1% 的糖化血红素HbA1c,平均可减低 21% 糖尿病引起的死亡,及37% 由糖尿病导致的微血管并发症 (Microvascular complication)。第一型糖尿病患者,如能把HbA1c 由 9% 减至 7%,则可减低 34~37% 的并发症发生率,及 34~76% 的心脏病发生率。第二型糖尿病患者,如能把HbA1c 由 9% 减至 8%,则可减低 37% 的并发症发生率。

糖尿病并发症

自从 1921 年开始有胰岛素的针剂后,上述糖尿病都能治疗、控制;但除非进行胰脏移植,目前糖尿病无法根治 (除了妊娠糖尿病可在生产后回复正常)。糖尿病如没适当控制或治疗,就会造成一些慢性、及急性并发症,这些并发症 (‘糖尿病性’这四字省略) 包括:

(1). (糖尿病性) 肾脏病变 (Diabetic nephropathy)–慢性肾衰竭 (Chronic renal failure),导致肾脏病末期而需洗肾,甚或需要肾脏移植。
(2). 视网膜病变 (Diabetic retinopathy)–可能致盲。这种病变是引致成人失明的最主要原因。
(3). 神经病变 (Diabetic neuropathy)–引起神经痛 (Neuropathic pain)、及失去感觉 (Loss of sensation)。因失去感觉而造成没注意到的受伤 (特别是足部),因而引致感染;加上下述的微血管病变,伤口难以愈合,造成坏疽 (Gangrene),而可能导致截肢。
(4). 肠病 (Diabetic enteropathy)–胀气、消化不良等症状 (Gastrointestinal—GI—symptoms)。
(5). 心血管疾病 (Cardiovascular disease)–增加心脏病 (Heart attack)、及脑溢血 (Stroke) 的风险。
(6). 微血管病变 (Microvascular damage)–微血管病变使血液循环不良,可能导致勃起功能障碍 (即阳痿,Erectile dysfunctiom–ED),以及伤口难以愈合。而足部难以愈合的伤口,常会引起坏疽,甚或可能导致截肢。这是糖尿病患者在非外伤性 (Non-traumatic injure) 的原因下,造成截肢的最主要原因;其中百分之 30 截去一足的病患,三年之内可能会失去另一足,五年之内就很可能死亡。
(7). 低血糖症 (Hypoglycemia,即 Low blood sugar)–有高死亡率。
(8). 酮酸中毒 (Diabetic ketoacidosis–DKA)–有高死亡率。
(9). 高渗透性酸中毒 (Hyperosmolar diabetic acidosis) 或非酮高渗性昏迷 (Nonketotic hyperosmolar coma)–有高死亡率。

上述 (7)、(8)、(9) 这三种是急性并发症,为医学上真正的紧急状况,如没适当疹治,会有极高的死亡率。造成低血糖的病症是因注射过量的胰岛素、或服用过量的口服糖尿病药剂、或没摄取足够的食物。它的症状由颤抖、焦虑、视线模糊、冷汗、心脏悸动 (Palpitation)、头痛、心境变迁、失去意识、而后导致死亡。糖尿病患者必须知道如何应对低血糖的情况,即立即食用 (软) 糖果、葡萄糖片、加糖的橘子汁等,再寻求医治。而 (8) 及(9) 这两种症状可能导因于感染、或没注射胰岛素、或口服药剂等,发病时必需立即就医,否则会有生命危险。

在开发国家中,糖尿病是造成非老年人失明的最大病因,也是成人当中,在非意外伤害情况下,截肢的主要原因。在美国需要血液透析、或洗肾 (Renal dialysis) 的主要病因,则是糖尿病性肾脏病变 (Diabetic nephropathy) 所造成的。如果糖尿病能加以适当的治疗,着重血压的控制,保持适当体重 (不过分肥胖)、并保持良好生活习惯,比如不抽烟、少喝酒、饮食定时定量 (切勿暴饮暴食)、适当运动等,则可降低上述并发症的风险。所以糖尿病治疗的目标,不仅仅是降低血糖,而是能够预防糖尿病的并发症,并让糖、蛋白质、和脂肪都能够正常代谢,或缓解高血糖等代谢失调所引起的症状,且维持正常体重。

台湾的糖尿病患约有100万人,而根据行政院卫生署的统计报告,台湾地区国民十大死亡原因中,糖尿病从排名第5,逐渐晋升到第4位,且健保花费在糖尿病与其相关并发症上的费用,每年超过新台币350 亿,约占全部医疗费用的 12.5% (2005 年交通大学硕士论文资料)。16

依据台湾肾脏医学会统计,引起慢性肾衰竭 (而需洗肾) 的主要病因以糖尿病、慢性肾丝球炎 (肾脏本身的病变,常因感染造成)、高血压最多。而糖尿病造成的血管病变会伤害肾丝球,于是病患的尿液中会出现蛋白质,随着病程恶化,接下来血压升高,肾脏不但是调节血压的一个器官,高血压也会透过内分泌系统,火上加油,损害肾功能。台湾的人工肾透析 (即洗肾) 服务与相关医材的市场规模,在近几年持续呈双位数的爆炸性成长。此现象在台湾于 1995年实施全民健保,并将人工肾透析项目纳入给付范围后,更甚明显。2004 年台湾地区洗肾病患罹病率,高居全球第二位,仅次于日本。如果台湾人的糖尿病、高血压能控制良好,洗肾的年增率就会趋缓。

糖尿病治疗计划 (Diabetic Management)

糖尿病患者必需改变过去不良的生活习性,并遵照营养师 (Dietician) 的建议,改变饮食习惯;作适度运动;记得口服药剂或注射胰岛素;遵守医生的治疗计划;每年最少一次去见眼科医生 (Ophthalmologist);而每次去见糖尿病医生时,要医生检查足部有否任何创伤,或者定期去见足科医生 (Podiatrist),作详细的检查。

每天由自己或由家人、看护,作足部的检查是糖尿病患者非常重要的一项。淋浴、洗脚后,必需仔细擦干,以免细箘的感染;鞋子太松 (引起摩擦)、太紧 (压力大,减低血液循环) 都会造成足部伤害;或因病患末梢神经知觉降低、甚或失去知觉,脚部常会踢伤、受伤而不自觉。这些纵使是极轻微的创伤,加上可能的微血管病变,血液循环不良,任何创伤都极难愈合,而造成足部的溃疡 (Ulcer)。依据统计,约 15% 病患会患上足部溃疡,但只有一半的病患,会自己注意到这种创伤。而这种溃疡极难治愈,常会引起坏疽 (Gangrene),因而导致截肢的后果。

牙买加 (Jamaica) 人曾用辣椒 (Chili pepper,学名Capsicum frutescens) 治疗糖尿病,而狗的实验证明食用辣椒素 (Capsaicin) 可增加胰岛素的分泌、且减低血糖的浓度。惟人类的实验并不见得都有同样的结论,所以必需做更进一步的研究。但有些专业性杂志 (Trade magazines) 曾指出澳洲 36 个男女的试验,及日本京都大学 (Kyoto University) 10 个男人的试验,食用辣椒素者,运动时会‘燃烧’更多身体的脂肪,因此辣椒素可能做为减肥的健康增补物 (Health supplement)。如果这些资讯证实的话,喜欢吃辣 (辣椒) 的个人,也许对减肥或糖尿病的控制,有点帮助也说不定。

结论

避免得到糖尿病的法则,必需注意饮食、养成良好的生活习惯 (例如不抽烟、少喝酒)、作适当的运动、留心体重、及作定期检查。如因遗传而易得糖尿病,无法归咎于父母或祖先;但因自己生活、及饮食等不良习惯,造成过胖而导致糖尿病,则是自己的羞辱。

华府址区 (Bethesda, Maryland) 的Suburban Hospital 有一个糖尿病专案 (Diabetic Program),这是和Johns Hopkins Medicine合作、为期两天的教育专案,主要是提供、介绍适当饮食、营养、各项运动、及糖尿病治疗计划的资讯。如有需要,可和联络人联络、查询:Beverly Press (301-896-2106)。其网站为http://www.suburbanhospital.org/services/diabeteseducation.aspx.
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2009-11-12 4:42 PM
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