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传染病介绍: 梅毒

台湾行政院卫生署疾病管制局

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认识疾病

(一)疾病确认(Identification)

梅毒是由梅毒螺旋体的病菌所引致之一种临床症状复杂、变异性大的慢性性传染病。螺旋菌入侵人体通常在皮肤或黏膜破损处,在该处形成颇具特征性之原发性病灶。感染后不久,螺旋菌很快散播全身,可以侵犯几乎全身之器官及组织,产生变化多端之临床症状。但梅毒也可以完全无临床症状,只能靠梅毒血清检验证实其存在,这种潜伏状态即所谓隐性梅毒。梅毒主要由性交传染,也可经由输血感染;或妇女怀孕时罹患梅毒,经由胎盘而感染胎儿,造成先天性梅毒。

(二)临床特征

根据传染期程及传染性之有无,梅毒分为早期及晚期梅毒。早期梅毒指感染后两年内之时期,包括初期梅毒、二期梅毒、复发性梅毒以及早期隐性梅毒,早期梅毒传染性较强;罹患梅毒超过两年,通常传染性较弱,是为晚期梅毒,即三期梅毒;并包括晚期隐性梅毒,以及心脏血管性及神经性梅毒。
1、初期梅毒

感染后2~4周或更久在接触处出现无痛性溃疡。开始时为丘疹,不久即变为溃疡,多为单个病灶,溃疡界限分明,表面呈肉红色糜烂,不易出血,边界及底部有浸润化而呈硬感,触摸之如感觉皮下埋一钮扣状,故有硬性下疳之称,无压痛感,但压之有清澈之渗出液溢出,内含大量之梅毒螺旋菌,故传染性极高。局部淋巴腺肿大随硬性下疳出现不久即发生,淋巴腺肿不痛,无压痛感,坚实似橡皮,各自单独存在不相结合,不与皮肤或皮下组织沾连。

硬性下疳好发于男性阴茎上任何部位,女性则好发于女阴,亦可能生于身体任何部位。假如硬性下疳并发其他细菌感染,则下疳本身及淋巴腺肿可能有痛或压痛感。下疳如果发生在生殖器则淋巴腺肿多为两侧性,病灶如发生在非生殖器上则为单侧性。如病灶只发生于子宫颈或直肠,淋巴腺肿发生于深部而不容易被摸得到。纵使无治疗,硬性下疳经数周后会自动愈合消失。

2、二期梅毒

硬性下疳出现后4至6周会逐渐消失,而梅毒螺旋菌已从淋巴结进入血液并散播全身,以致全身组织器官全受影响,并能出现全性症状,包括头痛、倦怠、恶心、发烧、体重减轻,肌肉、骨骼及关节疼痛,尤其在晚上更甚。皮疹是二期梅毒最常见之症状,常为全身对称性,多无自觉症状,可出现于手掌及足跖,开始时皮疹晦暗不明显,稍后则异常突显。

皮疹之形态包括斑疹、丘疹、脱屑性丘疹及脓。在身体皱褶处(如肛门)之皮疹,由于湿热及磨擦产生表浅性溃疡,称“扁平湿疣”,内含无数梅毒螺旋菌,故具高传染性。有时皮疹排列成螺形,造成外形特殊之环形病灶;皮疹发生于毛孔,似毛囊炎。毛发脱落造成“虫蚀状脱毛症”。脱屑性丘疹病灶似干癣,脓疱性病灶则十分罕见。

二期梅毒之皮疹与多种其他皮肤疾病外观类似,容易导致误诊,不可不慎。皮疹出现于黏膜,造成表浅性之溃疡,称为Mucous patches,常见于口腔、鼻腔及阴道,甚至胃部也曾有报导。全身性淋巴腺肿也是二期梅毒常见症状之一。

肿大之淋巴腺坚实似橡皮,各自分立不相融合,无压痛,好发于鼠蹊、颈部、枕部、腋部及上髁部之淋巴肿。二期梅毒时神经系统常被侵犯,但症状轻微不明显,主要为头痛、呕吐及视乳头水肿等,而脑脊髓液则呈现抗体反应,蛋白及细胞增多。二期梅毒症状经过数周到1年长短不定之时期会自动消失,而进入隐性梅毒期。在这段时期内,复发性皮疹及黏膜病灶可能再度出现,造成复发性梅毒。
3、隐性梅毒

隐性梅毒是指梅毒进入完全无临床症状的时期,可分为早期隐性梅毒及晚期隐性梅毒。早期隐性梅毒为感染后未超过1年之无症状期病患仍具传染性;晚期隐性梅毒则指感染超过1年之无症状期,传染力较弱。此段时期之脑脊髓液无异常变化。隐性梅毒之诊断端赖过去病史,以及阳性梅毒血清反应。通常乃因病患作婚前、输血、兵役、移民或其他原因例行梅毒血清筛检,才发现血液有所谓“不干净”。这类病人虽然并无临床症状,但体内仍有梅毒螺旋菌存在,对身体组织器官仍有破坏性。

4、三期梅毒

属晚期梅毒,三期梅毒通常发生于感染后3到7年,不少病患未曾经过一期或二期梅毒即进入三期梅毒,主要病变为“梅毒肿”,好犯皮肤、上表皮组织以及骨骼肌肉组织。皮肤梅毒肿有三种表现,即结节型、干癣样型及表皮下梅毒肿。

5、心脏血管性梅毒

抗生素未发明以前,长期追踪检查1,000名未经治疗之梅毒病患,约10%会演变心脏血管病变,病发后10~20年发生。男性患者多于女性,黑种人又较白种人容易发病,其病变主要是主动脉炎、冠状动脉入口狭窄、动脉瘤等。

6、神经性梅毒

约10%未经治疗之梅毒病患于病发后10~30年发生神经性梅毒。男性患者多于女性,而白种人较黑种人容易得病,神经性梅毒分为无症状之神经性梅毒、脑膜血管性梅毒以及脑实质性梅毒。无症状之神经性梅毒在临床上无任何表征,只有梅毒血清及脑骨髓液检查异常。脑膜血管性梅毒常在感染后五年发病,临床表现多变化,依侵犯部位分为脑性、周边神经性、及脑脊髓性病变。临床上有头痛、烦躁不安、复视、记忆力消退、神情面貌淡漠、癫痫、小便失禁、半身不遂等。脑实质性梅毒则分精神错乱性全身瘫痪及脊髓痨。

7、先天性梅毒

先天性梅毒非遗传性疾病,先天性梅毒与后天性梅毒有二点极不相同之处,余则十分相似。第一、先天性梅毒不出现硬性下疳;第二、先天性梅毒可出现水性病灶。一般认为怀孕头4个月梅毒螺旋菌不能通过胎盘,所以早期的胎儿不被感染,但也有例外之情形。先天性梅毒分早期和晚期。

出生后2年内属早期先天性梅毒,临床症状似后天性二期梅毒。最早出现之皮肤病灶是水,好发于手掌及足跖,可能出生时即存在,内含大量螺旋菌。其他皮肤黏膜病灶包括老人样容貌、色素沉着斑、梅毒性秃发、梅毒性甲床炎及黏膜斑疹等。黏膜斑疹可能生于鼻腔引起所谓梅毒性鼻漏。

此外还有极端疼痛性之梅毒性假麻痹,轻触也会引致婴儿大哭,超过2年以上的先天性梅毒属于晚期梅毒,大部分患者已进入潜伏期。梅毒肿仍然为此期之典型病灶,发生于上颚及鼻中膈可造成穿孔及下陷,在骨骼则为骨骼骨膜炎及军刀状胫。晚期先天神经性梅毒与后天神经性梅毒之临床表现差不多,此外尚有许多繁杂之表现、无法一一详述,值得一提的有:间质性角膜炎、Clutton氏关节,Hutchinson氏三征,即Hutchinson氏齿、间质性角膜炎及耳聋,以及先天性梅毒瘢痕,如马鞍鼻、哈巴狗样脸、皲裂、桑椹样臼齿、角膜混浊、脉络膜网膜炎等。

(二)致病因子(Infectious agent)

梅毒螺旋菌

(三)发生情形(Occurrence)

全球性,好发于20至35岁之年轻人。一般而言城市较乡村盛行,男人多于女人。1970年代末期以及1980年代初期,梅毒在男性同性恋人士达到一个高盛行期,1983年以后即降低。但1986年在美国若干地区,报告之梅毒病例数开始上升,这种趋势持续到1990年。乱服药物及嫖妓乃主要之危险因素。近年来梅毒有全球性升高之趋势,国内也不例外。

(四)传染方式(Mode of transmission)

1、性交及其他性行为之紧密接触为传染之主要途径、直接接触到皮肤或黏膜病灶之分泌物、体液及其他分泌物(如唾液、精液、血液、阴道分泌物),最具传染性。

2、与早期先天性梅毒之儿童接吻或抚弄偶然会得病。

3、输血:尤其使用新鲜之早期梅毒病人血液。

4、妇女怀孕感染梅毒可导致胎儿先天性梅毒。

5、医护人员在检查及治疗病人时,接触到病人具感染性病灶、分泌物、血液或遭污染之器具(可能性极低)。

(五)潜伏期(Incubation period)

10至90天,通常约为3周。

(六)可传染期(Period of communicability)

一般感染后2年内最具传染性之时期,特别是第一期、第二期梅毒,超过2年传染力较弱,愈晚期传染性则愈弱。适量之青霉素治疗可在24至48小时降低病患之传染性。

(七)感受性及抵抗力(Susceptibility and resistance)

1、每一个人对梅毒螺旋菌都有感受性,与梅毒患者接触,约30%的机会被传染。

2、感染后对梅毒螺旋菌之免疫力逐渐形成,这种免疫力对其他螺旋菌有某种程度之作用。早期梅毒如有适当之治疗,这种免疫力则不能产生。

3、如同时罹患爱滋病,病患对梅毒螺旋菌之正常抵抗力会降低。

4、梅毒虽经治疗,但无终生免疫,再度感染仍可发病

(八)病例定义(Case definition)

1、梅毒通报范围:

(1)活性梅毒通报定义:同时符合通报条件1+2或仅符合通报条件3者。

(2)非活性梅毒通报定义:仅符合通报条件2者。

2、梅毒通报条件:

(1)临床症状出现硬下疳或全身性梅毒红疹等临床症状。

(2)未曾接受梅毒治疗或病史不清楚者,RPR(+)或VDRL(+),且TPHA=1:320以上。

(3)曾经接受梅毒治疗者,VDRL价数上升四倍。

3、需1周内通报。

治疗照护

(一)预防方法:

梅毒预防措施,适用于其他各种性传染。

1、健康之全面性提升,卫生教育与性教育之推广。把梅毒血清检查列为性病科门诊及产前检查之例行筛检项目。如孕妇有可疑之高危险因素,更应在怀孕前期及后期各验血1次,甚至临产时之血清筛检,俾能有效预防先天性梅毒之发生。

2、有效防止及控制娼妓、特种营业人员、以及与其有性接触的人所发生之性传染病;避免多重之性活动,推广正确之个人预防方法,例如正确使用保险套,不与配偶以外的人发生性关系,不胡乱使用药物。

3、提供够水准而且方便就诊之门诊,鼓励病患多加利用,以达早期诊断与有效治疗之效果及取缔密医之医疗行为。

(二)、病患以及性接触者之处理

1、梅毒为报告传染病,确定个案应呈报当地卫生主管机关,绝对尊重个人隐私。

2、隔离:早期梅毒病患特别是第一期第二期梅毒及早期先天性梅毒之血液、体液和分泌物均有传染性,故其处理要特别小心。晚期梅毒病患传染力较弱,故其血液、体液及分泌物同一般性处理方法即可。病患在未治愈前绝不与他人性交,以防止感染他人;治疗后应定期复检及避免再度受感染。
3、消毒:病患未经治疗,其分泌物及污染物品应接受消毒,但已接受适当处理及治疗之个案则已不具感染性。

4、疫:无需要。

5、疫苗:无。

6、性接触者之追踪、检查以及感染来源之确认追踪性接触者使其接受检查,以避免乒乓式感染,追踪对象则视病患之病程不同而有异。

(1)一期梅毒:病发前3个月内之所有性接触者。

(2)二期梅毒:病发前6个月内所有性接触者。

(3)早期隐性期梅毒:假如一期及二期梅毒无法确定,则以过去1年内之性接触者为对象。

(4)晚期梅毒以及晚期隐性期梅毒:配偶以及感染梅毒之母亲的儿女

(5)先天性梅毒:家庭成员。 已确认之早期梅毒病患因有传染性,所以他们的性接触者均需接受治疗。

治疗照护

1、一期、二期或早期隐性梅毒───适用长效盘尼西林,1次注射完成治疗;对不能每天接受注射,以及合作程度不好的病人最适宜。

方法:Benzathine penicillin, 2.4 m.u. IM ST

2、对盘尼西林过敏之病患───可用下列任一种方法:

Doxycycline, 100 mg bid p.o. ×14 days
Tetracycline, 500 mg q6h p.o. ×14 days

3、晚期梅毒

Benzathine penicillin, 2.4 m.u. IM qw ×3 weeks

4、神经性梅毒───下列任一种方法:

Crystalline penicillin G, 2~4 m.u.IV q4h ×10~14 days
Crystalline penicillin G, 2~4 m.u.IM + probenecid
500mg p.o. q4h ×10~14 days

*晚期梅毒病人应考虑作脑脊髓液检查,尤其对治疗曾失败者、同时感染爱滋病病毒者,以及有神经症状者。

*神经性梅毒病患经治疗后,应每6个月作梅毒血清检查,以及脑脊髓液检查,一直到脑脊髓液之发生细胞数目变为正常。

*孕妇罹患梅毒,经皮肤过敏试验证实为盘尼西林过敏,最好接受盘尼西林减敏治疗,然后给予适当之剂量作正式治疗,红霉素已证实失败率过高而不再采用。
*一期二期或早期隐性梅毒、同时感染爱滋病毒者,其治疗剂量比照晚期梅毒。

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