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台复航空难报告出炉 错关引擎酿祸

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【大纪元2016年06月30日讯】(大纪元记者张原彰台湾台北报导)复兴航空 GE235班机 去年2月4日坠入基隆河,共造成43人罹难、15人受伤,行政院飞安会30日发布调查报告,针对该起事故肇因,指出是2号发动机发生自动顺桨故障,飞航组员误关正常的1号发动机,最后航机失速而坠机,属于人为操作不当造成的疏失。

飞安会表示,事故班机的机型为ATR-600型,该机型的飞机在起飞前若是发现自动起飞动力控制系统(ATPCS)的备动灯号未亮起时,应该停止起飞,但机组人员当时并未放弃起飞,疑是复兴航空对于相关标准程序规范不明确,造成机组人员混淆不清,判别失当;另外,机组人员沟通不良,关错发动机,也是事故发生的原因之一;虽是个人因素造成该起事故,但根本原因还是组织对机组人员训练不足、程序规范不明确等因素导致,组织应改善安全缺失。

民航局表示,持续要求复航在安全管理系统、飞航操作品质保证系统、驾驶员训练考验标准、驾驶员年度训练与考验、非精确性进场程序、组员资源管理及组员疲劳管理等7大项目,以及在安全管理系统检查发现的缺失,与国际飞安团队对复兴航空之建议等部分进行改善。

复兴航空表示,去年起自主启动6大训练专案,涵盖自我航路查核、驾驶员职能精进、疲劳风险管理、组员资源管理、教师机师精进及防范重落地等。此外,总经理刘东明指出,严加惩处未遵守SOP(标准作业程序)的机师,并透过技术审议会与纪律审议会双机制,必要时予以淘汰。◇

责任编辑:尚颖

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