【大纪元2019年10月25日讯】（大纪元记者李言编译报导）印尼调查人员将一年前该国狮航（Lion Air） 737 Max空难事件归咎于几方面原因：波音公司系统设计相关问题；美国安全机构监督不力，以及航空公司维修疏忽和飞行员技术不佳等几个因素。波音公司及美国联邦航空管理局（FAA）均做出积极回应。
2018年10月，一架来自印度尼西亚狮航的737 Max从雅加达起飞后不久坠毁，俯冲进爪哇海。机上189人全部遇难。
《华尔街日报》报导，经过一年的调查，印尼当局于周五（10月25日）发布最终事故报告。该报告涵盖从飞机制造到实际运营中的一系列安全隐患，但并未指出哪一个是最重要因素。
飞机的MCAS（防失速系统）引发相关问题
印尼调查人员得出的结论是，波音公司设计的MCAS（即机动特性增强系统）在飞机失事中起了重要作用。
该报告与之前官方的调查结果相呼应，即波音公司的自动功能设计引发相关问题。该功能反复压低飞机机头并导致两次坠机事件。
今年3月份，另一架737 Max在埃塞俄比亚坠毁，机上157人全部丧生。调查人员很快将事故原因与波音的MCAS系统连系上。
调查人员认为，MCAS系统依靠一个，而不是同时使用两个传感器测量飞机机鼻角度，导致一旦系统将飞机推入俯冲状态，飞行员便很难重新获得飞机控制权。
调查人员还批评波音公司未将MCAS系统及其可能出现的问题囊括到飞行员手册中，并指出波音未能激活故障警报的原因。该警报的作用是当飞机的攻角传感器向驾驶舱计算机发送误导数据时，提醒飞行员和维修人员。
一年以前波音公司就已经知道Max的攻角警报在大多数机队中都无法正常运行，但该公司打算等到2020年才消除这个缺陷，并且未就此问题向FAA报告。
监管不力及运营和机组人员问题
调查人员表示，上述问题反映出美国航空监管机构的疏忽，即没有对飞机安全性严格把关，同时也具体曝露了狮航维护工作和飞行员培训方面存在的问题。
调查人员发现攻角传感器没有被正确校准。原因是以前的工作人员未能正确记录维护问题，因此机械师未能及时修理出现故障的传感器。来自单传感器的错误数据诱使MCAS做出错误判断。这一发现也表明，波音公司未充分考虑或防范这种情况的发生。
调查人员还发现这架失事610航班上飞行员一系列操作失误，包括机组人员未能通过“失控稳定器”进行已有紧急程序操作，以重新获得飞机控制权。此外，印尼坠机专家还认定飞行员们只专注于自己的任务，彼此之间沟通不足。
像其它有关Max事故的官方调查结果一样，狮航的调查报告建议在进行座舱系统和应急程序测试时，要使用经过培训并具有丰富经验的飞行员。以前，美国国家运输安全委员会（National Transportation Safety Board，缩写为NTSB）倡导使用普通飞行员来进行技术测试。
狮航的最终报告是在NTSB的协助下做出的。此前数周，国际监管机构指责FAA监督不足，以及波音737 Max认证期间未能正确评估和未能就MCAS重要设计变更进行沟通。
波音和FAA做出积极回应
穆伦堡在回应调查结果时说，该公司正在落实狮航的安全建议，并提高737 Max的安全性，以防止再次发生同样的飞行控制问题。该公司还表示，自狮航坠机事件发生以来，飞机及其软件已受到“来自全球前所未有的法规监督、测试和分析。”
FAA发言人说，该机构将在审查飞机软件修复方案计划时，认真考虑调查员的建议。该机构承诺将利用Max飞机失事的教训在全球范围内提高行业安全性。
预计穆伦堡将于下周在两个国会小组会议上作证。他曾于4月份表示，波音公司的MCAS设计不存在工程设计上的技术性错误，也不存在飞机认证方面的问题。
在设计MCAS时，波音公司遵循沿用了几十年的FAA指导原则。该指导原则允许工程师假设飞行员会在四秒钟内正确反应紧急情况。调查人员指出，狮航机组人员在八秒钟后做出了反应。#
责任编辑：林妍
