胰岛素增敏剂（insulin sensitizers）是1999年在美国上市应用于第2型糖尿病的新型降血糖药，它与之前的降血糖药有着截然不同的作用机转（能促进PPAR-γ受体的作用），而降低胰岛素抗拒性。目前临床上普遍使用的胰岛素增敏剂有两种：
（1）rosiglitazone（Avandia 梵帝雅）
（2）pioglitazone (Actos 爱妥糖)
不幸的是，2007年美国FDA（联邦食品暨药物管理局）对Avandia与Actos的使用安全提出严重警示：
（1）8月美国FDA先是同时对Avandia与Actos发出严重的警语：可能会引起或恶化心脏衰竭。
（2）11月美国FDA又要求对Avandia加注“黑盒子警示说明”（black box warning），“黑盒子警示说明”是FDA最严重使用安全上的警告，因为使用Avandia可能会增加心肌缺血（myocardial ischemia）的可能性。
本文将要针对这些警示的背后，探讨胰岛素增敏剂有何作用上的优点？但是又有何使用上的危险（副作用）？
优点
（一）降低胰岛素抗拒性
胰岛素增敏剂的作用是降低胰岛素抗拒性（insulin resistance），使细胞对胰岛素的敏感性提升，让血中葡萄糖进入细胞被利用，达到降血糖的目的。尤其值得注意，第2型糖尿病初期的主要病理缺陷是胰岛素抗拒性而不是胰岛素缺乏，所以使用胰岛素分泌促进剂并不恰当，而胰岛素增敏剂的使用就显得恰如其分。
胰岛素增敏剂应用在第2型糖尿病时，可单独使用或与其它药物 metformin、sulfonylureas、insulin同用。传统的降血糖药与胰岛素增敏剂作用机转的比较如下表：
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降血糖药种类 |
作用机转 |
代表药物 |
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（1）胰岛素分泌 促进剂 |
促进胰脏β细胞分泌胰岛素。 |
sulfonylureas |
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（2）双胍类 |
抑制肝脏制造葡萄糖和促进葡萄糖的利用。 |
metformin |
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（3）α–糖苷酶 抑制剂 |
抑制胰脏α-amylase及肠内之α-glucosidase，因而抑制碳水化合物在肠道前端之分解及吸收。 |
acarbose、miglitol |
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（4）胰岛素增敏剂 |
促进PPAR–γ受体的作用，降低胰岛素抗拒性。 |
rosiglitazone、pioglitazone |
（二）作用机转
（1）脂肪是一种内分泌组织
以往认为脂肪组织只是囤积脂肪（三酸甘油脂）的地方，最近的研究发现脂肪组织是人体很重要的内分泌组织，能分泌多种荷尔蒙控制肌肉与肝脏的代谢。当脂肪细胞储存过多脂肪时（肥胖），就会增加某些荷尔蒙与减少某些荷尔蒙，来增加胰岛素抗拒性。
（2）胰岛素增敏剂如何改善胰岛素抗拒性？
这是一项很复杂的机制。简单来说，胰岛素增敏剂可以促进脂肪细胞细胞核内PPAR-γ受体（peroxisome proliferator-activated receptor gamma）的活性，因而加强了胰岛素的作用。胰岛素抗拒性减少，胰岛素的作用就会增强，因而产生下列两种效应使血糖降低：①血中葡萄糖进入肌肉组织被利用、②肝脏产生的葡萄糖减少。此外，脂肪代谢也会趋向正常（血中三酸甘油脂降低、高密度脂蛋白胆固醇增加）。
副作用
（一）引起或恶化心脏衰竭
Avandia与 Actos都可能会引起或恶化心脏衰竭，所以较严重心脏衰竭的病人不宜使用此类药物，较轻微心脏衰竭者也要小心使用。造成此副作用的机转是Avandia与 Actos会引起水分滞留而导致水肿。2007年8月美国FDA同时针对Avandia与Actos发出严重的警语，因为可能会引起或恶化心脏衰竭。
（二）增加心肌缺血的概率
（1）Avandia会增加心肌缺血的概率：
2007年5月新英格兰医学杂志 (New England Journal of Medicine )刊登心脏病学美国学院（American College of Cardiology）主席 Nissen医师的文章，Nissen医师说：“服用Avandia产生心脏病急性发作（急性心肌缺血或梗塞）的概率增加43％，死于心脏病的概率增加64％。”这份研究报告震惊了医学界，因为2/3的糖尿病患者的死亡原因就是心脏方面的疾病。2007年11月FDA要求对Avandia加注最严重的警语：使用Avandia可能会增加心脏病急性发作的危险性，但是FDA并未对此项问题下最后的定论。
（2）Actos可降低心肌缺血的概率：
有些研究显示Actos可降低心脏病急性发作的危险性。
（三）肝毒性
Avandia与 Actos肝毒性的发生很罕见，但仍须注意。所以使用此类药物前和使用期间仍需要定期做肝功能检验，因为同类药物 troglitazone就是因为引起致命的肝毒性而被禁止使用。如果肝功能指数高于正常值的2.5倍，就不宜再使用此类药物。
（四）其他
（1）有发生低血糖的可能性，必须告知病人如何判别与处置。
（2）可能造成体重的增加，可能是因为体液的滞留。
（3）妇女如果曾有排卵的问题，服用此类药物可能会有促进排卵的作用而增加怀孕的概率，因此必须考虑采取避孕措施。
（4）怀孕与哺乳的用药安全性尚未确立，已怀孕或打算要怀孕或正在哺乳的妇女要小心使用。
（5）Avandia有引起眼睛黄斑部水肿的病例报告，Avandia有增加恶性肿瘤罹患概率的临床报告，女性患者使用Avandia可能会提高骨折的风险。
结语
因为能改善第2型糖尿病的胰岛素抗拒性，胰岛素增敏剂的开发与使用的确为糖尿病的治疗带来新希望。但是，经过多年的临床研究，胰岛素增敏剂的安全性受到质疑。Avandia与 Actos两者都会使心脏衰竭恶化；更值得注意的，Avandia可能会增加心脏病急性发作的机会，但是有研究显示Actos反而可降低心脏病急性发作的危险性。这些都需要作更多大规模的临床研究来加以确认。@*
王元甫医师简历：
学历：中山医学大学医学系医学士（M.D.）、南京中医药大学中医医学博士（Ph.D.）、医师证书、中医师证书、内科专科医师（西医）、针灸专科医师。
曾任：台南市立医院内科部兼任主治医师、王元甫诊所(内儿科)院长、长欣诊所院长、台南市立医院中医部主治医师。
(联络方式 e-mail：hyfw480826@hotmail.com)(http://www.dajiyuan.com)
