【大紀元9月1日訊】美國總統奧巴馬全力推動的醫療改革，掀起全國性的爭議，媒體接連做出民調，全國各地的研討會議馬不停蹄地進行，只為因應這前所未有的醫療改革風暴。
美國每年一點二萬億美元的醫療費用被浪費，儘管過多的醫療測試、繁瑣的報銷表格、過度使用急診室資源、醫藥錯誤等都是重要原因，但造成美國最大的醫療浪費，卻是吸煙、肥胖、酗酒等「美式」生活出了問題。醫學調查指出，只要做到每天運動半小時、不吸煙、健康飲食、保持正常體重，得病的機率就減少80％。少得病，醫療支出自然下降。然而，江山易改，本性難移，美國醫改要想成功，或許要從改變人心做起。
透視美國 巨額醫療保健費用
文 ◎ 趙元化
為了避免誤診和官司，醫生用一連串檢查結果自我保護，造成美國醫療資源浪費。圖為加利福尼亞大學舊金山醫學中心正為病患做CT掃描。（Getty Images）
據統計，美國每年約有一點二萬億美元的醫療保健費被浪費。過多的醫療測試、繁瑣的報銷表格、過度使用急診室資源、醫藥錯誤等，環環相扣的醫療體系就好像一隻龐大的怪獸年年吞噬著美國的財政。
在華盛頓DC居住的張女士，三歲的兒子Jimmy吃飯時不小心被一根魚刺卡在喉嚨，去醫院的急診室請醫生幫忙。按照醫院的要求做X光透視，魚刺不大，X光透視什麼也沒有看出來，Jimmy再被領到CT室，橫掃、縱掃、左掃、右掃，仍然沒有看到。最後只能先麻醉下喉鏡，用鑷子夾出來。
醫院的帳單是一萬兩千美元。
雖然有保險公司付帳單，但在中國也是醫生的張女士對此仍然相當不滿和不解，因為她早知道只需要用鑷子就可以解決問題，但複雜的美國醫療程序，不但花費巨大，而且讓小Jimmy多受了二十個小時的痛苦。
美國普華永道衛生研究院（Pricewaterhouse Coopers’ Health Research
Institute）最近發表的一項最新報告，美國每年二點二萬億美元的醫療保健費用中一半以上，一點二萬億都被浪費了。
著名財經貨幣新聞網CNNMoney.com通過採訪醫生、護士、醫院以及病人支援團體，列出了六個美國醫療健康浪費資源的主要領域，涉及五千億美元的浪費額度，而過度檢測，只是其中之一。
根據普華永道的報告，醫生不是根據病人需要、而是根據怎樣不用承擔醫療事故的責任、或者怎樣增加收入來決定對病人確定測試或就診程序，是最大的醫療費浪費，每年的浪費金額高達二千一百億美元。這種問題就是所謂的「防禦性醫療」（defensive medicine）。
醫療測試為何多
紐約的Steven因腹部疼痛去醫院就診，醫院為他做了鋇餐透視、胃鏡、CT、心電圖等諸多檢查，兩三天之後，確診為胃炎。一個並不複雜的疾病，為何需要做這麼多的檢查？
腹痛病人有可能是胃炎，也可能是胃癌或者胰腺癌，還有可能是心臟疾病。如果為了省錢，直接憑經驗按胃炎診斷和處理，讓病人服藥觀察就可以。但是，如果不是胃炎，病人就會告醫生誤診。為了避免誤診和官司，醫生不得不用一連串檢查結果自我保護，以免所謂的「舉證倒置」沒有證據，從而證明自己的清白。
從醫療方面看，許多疾病通過簡單的體檢或者臨床經驗的確可以確診，但是為了防止特殊情況或者可能的訴訟，或者因為錯誤判斷而拖延病情，面對一個最簡單的闌尾炎，通常都要做個CT檢查。有現成的影像作證據，醫生就可以避免訴訟的風險。作為患者，可能在沒生病之前都會支持減少資源浪費，覺得測試過多；而成為病人時又往往覺得自己沒有得到足夠的照顧與充份的檢測。何況，許多檢測是保險給付範疇之內，不須個人掏腰包，於是CT、核磁共振、同位素掃描等奢侈的測試便大行其道，一個願打，一個願挨。
同時，美國醫療的測試又是一個巨大的市場，不光是醫生，各大試劑和醫療設備的公司也是靠著醫療測試吃飯。防衛性醫療則直接增加各種檢查儀器與設備的使用量；新儀器與新技術也會增加管理的負荷與複雜度，提高行政成本；還有新技術、設備剛被研發出來時，價格是最高的，由於美國相關產業及研究機構投入最多在新科技的研發，因此國內的醫療市場是其第一個市場，無形中也承擔了最高的新醫療科技成本。醫生真的不開檢驗，很多人就會因此失業，醫療和經濟緊緊地扣在一起，不是簡單的一個少開檢驗就能解決的問題。
令人生厭又費時的報銷表格
根據普華永道的報告，索賠處理的效率低下是美國醫療體系第二大的浪費領域，每年費用高達二千一百億美元。
每個去過醫院或診所的人都有相似的經歷，先填表。光填表的過程已令人不快。其實病人填的表已經是最簡單、最方便的表格。一個病人住院所產生的文件和表格，加上要向保險公司和政府報銷的文件，加起來都是厚厚的一堆。從入院開始，需要入院記錄，每天病程記錄、醫生記錄、護士記錄、會診記錄、營養師、社會工作者記錄，各種檢查記錄等。醫院有句名言，一件事情沒有記錄，它就沒有發生過。事後，這些都是醫院收費的憑證，包括病人每天的藥費，用了多少耗材，做了多少檢查，都需要詳細文件記錄，並統一向保險公司和政府報銷。這本身就是一個工作，也是冗長而耗費資源的過程。美國東部的M醫院光計算和處理向州政府報銷醫療輔助計畫所給付醫藥費相關文件和表格的人員就超過七百人，這還不算保險公司和政府僱用來核對這些材料的人員。
醫療保險公司普遍使用的治療措施（CPT）和加護病房（ICU）編碼系統限定了醫生對某一診斷和操作程序所能收取的最高費用。為了遵守此系統，醫生必須嚴格記錄對每一病例所做的一切以證明其符合所使用的診療編碼，並不是想要多少就要多少。違反者一旦被發現，是要被起訴和罰款的。
以CPT編碼992244為例，為了使用此編碼，醫生必須在其會診文件中清楚地記錄病人的主訴、現病史、既往史、家族史、社會史、藥物過敏史、及病人現用藥物，同時要對病人身體的至少十個系統做出複審。體檢部份則必須包括病人的生命指徵、符合此編碼所要求的點數的各系統的檢查，及專科檢查。最後，醫生必須對病例做出必要的診斷或鑒別診斷，並提供相關的檢查及治療建議。因此系統的複雜性，許多診所和醫療單位都專門配備有醫療帳單處理專家，或請專門的公司服務，以保證向保險公司或個人所索取的服務費符合此系統的規定。這項工作又涉及財務、會計、醫療帳單處理等專業人員，已經成為醫療界一個特定的職業。
隨著電腦發達，文件卻不是越來越少，而是越來越多，因為電腦的標準化管理和巨大的存貯能力，以前一頁紙可以概括的病人情況，現在有軟體一項項的羅列出來，從病人每天吃了什麼，做了何種檢查，結果如何，所有會診紀錄，到以前的醫療紀錄，足足可以寫一本書。因為這些複雜的制度，美國浪費很多人力在處理這些帳單問題。這個醫療索賠系統的本身就會造就更多的表格和文件，而取消這個系統，也就宣告了美國現行醫療制度的解體。
將急診室當成診所
越來越多的有保險或無保險的患者在急診室得到主要護理，這造成每年一百四十億美元的浪費。
在美國，越來越多患者在急診室得到主要護理，造成每年一百四十億美元的浪費。（Getty Images)
美國政府一九八六年通過的一項聯邦法律規定，任何醫院都不得將前來急診的病人推出門外。如果事後發現該病人無醫療保險，醫院可以讓聯邦政府的醫療計畫買單。自從這一法律實行之後，醫院急診室成了沒有保險的窮人和非法移民就醫的寶地。
法律規定，病人腳踏入急診室的門，如果不診治，出了任何問題醫院需負責，某個醫院的急診室曾經把一個病人從門口拖出去，被曝光之後成為全國醜聞，結果事後沒有任何醫生敢拒絕急診病人，反正不掏自己腰包。
急診的醫生訓練最重要的就是分類，換句話說就是病人在未來的二十四小時內會不會死？如果可能會，那這個病人就是他／她們最關注的對象，請各科會診，立即住院。如果不會，那就只好慢慢等待，等輪到的時候再接受地毯式的抽血或影像檢查，等到結果出來通常天都亮了，常用的方法就是給一些消炎止痛藥叫你回家休息，過兩天再到自己的家庭醫生那裏複檢追蹤。
不過，事實上政府機構從來沒有付足帳款，這給各個醫院帶來了不少財政上的困擾。這樣一來，不僅數目有限的急診室難以應付，而且大批醫院因無法應付開支而宣告破產，同時也迫使政府要面對每年無法收回的數以百億美元計的壞帳。但是這也使得部份在大都市內區（inner
city，治安差，一般人都住到郊區，剩下經濟能力差的人住在內城）的醫院財務不堪負荷而關門，造成這些地區的醫療情況更是雪上加霜。
讓所有人得到醫療保險看似很公平，不過當你知道有保險的人去急診室每次交三十美元，領取醫療輔助計畫的窮人每次去急診室不收費，如果醫生認為不是急病，要象徵性的交三美元，這個公平的定義就很難把握了。在美國對無法支付醫療費的窮人，急診室的費用是可以全免的。這就是為什麼許多窮人大病、小病都去看急診，國家每年拿出幾百億美元支付這筆費用。
醫藥錯誤
醫藥錯誤每年造成業界一百七十億美元的浪費開支，同時引發病人支援團體的憤怒。
美國醫師保險協會分析了九萬例醫療不當索賠案，最常見和最昂貴的醫療責任索賠中用藥錯誤位居第二，其中42％為用藥錯誤導致的持久損害，21％導致死亡。
一次嚴重的用藥錯誤可能對單個病人來說，其住院帳單會增加五千八百美元以上的費用。假如醫院每年犯了四十萬起可避免的用藥錯誤的話，其總額將是三十五億美元——這還不算生產力的喪失及其他費用。
有人會認為如此簡單的事情，怎麼會出錯？其實這並不簡單，美國成人文盲的數量會讓大部份人都為之震驚，據聯合國的統計顯示，美國與其他二十個國家的識字率都達到了99.9％。但其實識字的標準僅僅是指具有最基本的可以進行簡單讀寫的能力。具備「功能性」讀寫能力是一個更為實用的標準，這一標準所反映的是運用語言在社會上生存的能力。美國關於功能性讀寫能力的調查數據同樣令人震驚。二千五百萬美國成年人讀不懂殺蟲劑瓶子上的毒性警告、孩子老師的來信，或是報紙的頭版。此外，還有三千五百萬人的閱讀能力連滿足社會生存需要的層級都達不到。
要正確的吃藥，首先要搞懂藥名，每次吃多少，一天吃幾次，而往往吃藥的人要吃十幾種藥，對於吃藥者，完全不出錯都不是簡單的事情，何況是在醫院裏。從醫生下處方，到藥劑師出藥，送到病房，護士要在疲勞中面對幾個甚至十幾個素不相識的病人，一個個把藥送到病人嘴邊，你可以想像有多少環節可以出問題了。
提前讓病人出院，造成返院
按照普華永道的報告，可預防性重新入院每年給業界造成二百五十億美元的浪費。
提前讓病人出院，造成返院給美國業界造成二百五十億美元的浪費。圖為美國加州大學的UCSF醫療中心，一名病患正被推進手術房。（Getty Images）
一九八三年美國開始實施DRGs（「診斷相關群」，Diagnosis Related Groups, DRGs）制度，大幅改變了醫院營收方式與營運生態。DRGs支付制度是醫療輔助計畫在一九八三年開始實施的一種事前訂定的給付制度（prospective payment system, PPS），在當時這是一種相當具有革命性的新支付方式。所謂「事前訂定」，是指費用支付者（此處是指醫療保險制）對於某類的住院服務，將會依照在實際服務之前就訂好的金額去給付。
基本上美國的醫院產業在一九八零年代以前是穩定且平靜的，政府的獎勵方案很多，政策穩定且優惠，市場的需求穩定上升，保險的給付也很順暢。但是這個情況被一九八三年實施的DRGs整個打亂了，在此制度下，醫療保險制（Medicare）是依照病人入院時的診斷去給付住院服務費用給醫院，不再是以所做的處置去給付，因此醫院為了不虧本，必須盡可能在給付的額度內去完成每一位病人的診療與照護，這就造成了醫院平均住院日的縮短，因為病人住得時間越長醫院就越賠錢。
當你了解醫生和護士是如何工作的，你就會知道為什麼大家都希望病人早早離開。因為薪水不會因為照顧更多的病人而變多，但是病人越多，工作壓力越大，每個病人得到的護理就越少。沒有人希望重病人在自己的班上出現問題，病人住院時間越長，在院內感染的機會越長，因此所有醫生和護士的夢想就是自己的病房病人越少越好。這和私人診所的想法則恰恰相反。
對病人而言，住在醫院裏有人定時擦身、送飯、餵藥，可以對醫務人員頤指氣使而不須擔心被報復，對許多人而言，他們得到的照料甚至超過在自己的家裏，因此病人在不需自己承擔帳單的前提下都往往喜歡住在醫院裏，這樣，在醫院裏住多長變成了醫護人員和病人的拉鋸，找到一個平衡點並不容易。而病人拒絕出院時，醫護人員沒有一個天經地義的正當理由，是不能把病人趕走的。
生活方式造成最大的醫療浪費
普華永道報告中還列出了與吸煙、肥胖、酗酒等有關的浪費四千九百三十億美元，員工轉業浪費兩百一十億美元，紙寫處方浪費四十億美元以及抗生素處方過度浪費十億美元等。
美國疾病管制暨預防中心（U.S. Centers for Disease Control and Prevention）公布的研究顯示，十一年前，跟肥胖有關的醫療支出一年大約是七百八十億美元，二零零六年則升高到大約一千四百七十億美元。美國醫療體系花在治療肥胖引發的健康疾病上的費用，大約是癌症的兩倍。目前醫療體系花費在所有與癌症相關疾病的費用，一年大約是九百三十億美元。
研究飲食習慣的專家指出，美國人一天至少有二十次和食物面對面接觸的機會，而這些機會指的不光是吃飯的時候，連辦公室提供的點心都算在內。相對於美國人，法國人一天只有七次機會。而美國的大眾文化並不鼓勵自我約束，而改變生活方式恰恰是保健的第一步，也是最重要的一步。
美國醫生Dr. Earl S. Ford和德國合作出了一個調查報告，樣本是兩萬三千名德國人，說是如果能做到以下四點——每天運動半小時、不吸煙、健康飲食、保持正常體重，得心血管疾病、糖尿病、癌症的機率就比一般人低80％。不過參與調查的人裏，達到全部四條的不到百分之十，美國估計還更低。
美國龐大的醫療支出，除了成為砲火焦點的醫生和保險公司，美國人背後的推手一直被忽略了，如果大家少得病，醫療支出自己就降下來了。然而，江山易改，本性難移。改制度都如此艱難，要讓人們改變自己，難度就更大了。◇
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向古人學習！現代醫療該轉向
文 ◎ 趙元化
美國衛生與公眾服務部部長麥克．萊維特去年參觀上海中醫藥博物館，仔細觀看中醫脈象模型。（AFP）
美國的醫療體系，在中國古人看來屬於下醫。一根魚刺卡喉嚨，就動用X光透視、CT掃瞄、再手術，往往耗費上萬美元；中醫偏方威靈仙煎服，保證魚骨軟如綿，一美元解決問題！
台北上海同德堂的名醫胡乃文曾談到，中醫自古即將好醫生分成幾等，有謂「上工治未病，中工治已病」、有謂「聖人不治已病，治未病」都認為好醫生讓人不生病。唐朝孫思邈有云「上醫醫國，中醫醫人，下醫醫病」。最好的醫生可以治國，而稍次的則能醫人，會教育人們修身養性而不生病，再次的才是醫病的醫生。中國古時的醫生，他們治病的最高指導原則是，讓人不生病；可現在的醫藥發展趨勢卻是反的。
美國的醫療體系，在古人看來屬於下醫，花費巨大但離解決根本問題還有很長距離。
好在還有起碼的道德在，美國醫療的制度不如人意，但是卻非常人道，充份保護人的生命，不會出現沒錢不看病的現象。一個中東來的移民，沒有身份，沒有保險。突然頭痛、昏迷，到美國排名前十的醫院急診室，核磁共振顯示腦瘤，最好的神經外科醫生手術，腫瘤全切，沒有後遺症，他卻不用為高額的醫療費煩惱。因為醫院會先看病後再寄帳單，即便交不起高額的醫療費，也可以「分期付款」，真正拖欠醫療費的往往並不是窮人，而是中低收入者，因為窮人的醫療費由政府買單了。美國任何人，不論是否有保險，急病、重病、事故，同樣得到救助治療。這是美國醫療費用昂貴的重要原因之一，大家普遍在為窮人，甚至大量來自外國的窮人分攤費用。而這些人如果不是在美國，恐怕早就連命也保不住了。
過度使用抗生素（antibiotics）只是造成醫療浪費和製造更多抗藥性的細菌。（Getty Images）
威靈仙化魚刺，醫療成本少萬倍
許多中國人可能覺得美國人有問題，一根魚刺卡喉嚨，就動用X光透視、CT掃瞄，最後還要下鏡子手術拿出來，為何如此大費周章。其實美國醫療制度的程序有其道理。在目前西醫的體系裏，美國人可以保證十個人的魚刺都無風險的出來，按目前中國人的聰明做法，九個人的魚刺可以順利出來，碰上一個魚刺已經造成咽喉感染的，上來就下喉鏡可能會造成感染甚至穿孔，如果魚刺在聲帶附近，盲目下鏡只會把事情搞得更糟。就這一例的醫療官司和賠償，醫院所花費的時間和成本，就足以抵消那九個省下的時間和資源。
當然，中國人從古吃魚，自有對付魚刺的辦法。民間有說法：「鐵腳威靈仙，白糖和醋煎，熬湯喝下去，魚骨軟如綿。」威靈仙之名，最早見於南北朝時期的《集驗方》，其後唐《本草圖經》收載之，其命名是因其藥性威猛，功效靈驗。在古代，威靈仙主要有兩大功用，一為祛風濕，二為治骨鯁。作為祛風濕藥，前賢甚贊其功，稱「威靈仙痛風之要藥也，其性好走，通十二經，朝服暮效，壯實者服之有殊功」治療諸般骨鯁，包括魚骨（魚刺）、雞鵝骨等，古籍亦多記載。如《乾坤生意》中用威靈仙米醋浸二日，曬研末，醋糊丸梧子大，每服二三丸，半茶半湯下，治諸骨鯁咽。《本草綱目》則是用威靈仙一兩二錢，砂仁一兩，砂糖一盞煎水溫服。《聖濟總錄》有治雞鵝骨鯁法，以威靈仙五錢，井華水煎服，「即軟如綿吞下也，甚效。」
在中國大陸，很多魚刺鯁喉的患者，用威靈仙施治均受到了良好效果。尤其是黏膜下魚刺，間接喉鏡下見不到魚刺頭部外露，無法直接取出，此時用威靈仙煎服，無一例無效。只是有的人立刻見效，有的需幾小時，最慢二十四小時左右症狀可完全消失。
威靈仙在中藥店裏一美元就可以買到，同樣的魚刺，結果也一樣，成本差一萬倍。
陰陽五行可破醫療瓶頸
胡乃文在他的文章〈借鑒中國傳統醫學，突破醫療瓶頸〉中曾談到，西方科學發現任何物質的基礎是微小的粒子，就是原子，它是物質的基本成份，而原子又是由電子、質子、中子等成份構成，用這個模式可以解釋不少的物質現象，以後又在這個基礎上發現更微觀、更小的微粒，但對於物質現象的解釋卻仍停留在表象上，也許在物理、化學等有興趣的問題上有所成就，可離應用於人體之治病還遠去了，難以更向前跨一步。
中醫觀測病情的方法，就只是從陰陽、五行的概念著手，用最簡化的方式，像五臟有五行屬性（肝為陰木、心為陰火、脾為陰土、肺為陰金、腎為陰水），五腑也有五行屬性（膽為陰木、小腸為陰火、胃為陰土、大腸為陰金、膀胱為陰水），五味、五色、五脈，紀年、月、日用的天干、地支也有它自己的五行屬性，季節、時辰、每日、每月、每年都有它的五行屬性。不但如此，它們也都有陰陽的屬性，這是因為它們與整個大宇宙有相關聯之處，那麼藥物的五色、五味就與身體的臟腑形成了一定的聯繫。中醫的診病與治病都簡約到，把醫學上的所有事物都從這個方向去思考。
中國古代醫學發達，一帖中藥材的成效，也許比龐雜的西醫診療來得好。
其實，大道至簡至易，不是說複雜就叫做好、叫做進步。因此，針灸處方、藥物處方就有一定之效果，拉住了一條相同的管道，大宇宙的氣與身體這個小宇宙的氣息相通了，病也就淡化了。如果現代的醫療可以在這個方面稍作調整，雖然是一種不容易的事，但有開始，未來總能看到開花結果的。◇
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奧巴馬 醫療改革行不行？
文 ◎ 趙元化
八月二十日，美國總統奧巴馬於華盛頓民主黨全國總部，再次呼籲推動醫療改革，強調這對改善美國經濟狀況至關重要。（Getty Images）
奧巴馬最近在推動全民醫療政策時困難重重，不僅共和黨的議員反對，民主黨內部的爭議也不斷。儘管挑戰美國龐大的醫改制度十分艱鉅，但奧巴馬知道，推動全民醫療的總統必將獲得與羅斯福同等的歷史地位。
美國擁有世界上最昂貴的醫療系統。二零零八年美國醫療花費兩萬多億美金。相比而言，直到今年，美國財政赤字才首次超過一萬億美元，卻已經令美國和世界各國憂心忡忡。二零零四年美國的醫療費用為一點九萬億美元，占GDP的16％，是經合組織發達國家平均水平的兩倍。美國卻也是唯一一個醫療保險沒有覆蓋全民的發達國家，大約四千五百萬美國人沒有醫療保險，而多數美國人則從雇主獲取醫療保險服務。
美國人每花六美元，就有一美元用於醫療。然而，高昂的費用不代表有效率。雖然美國的醫療系統有著世界一流的創新能力，但不斷上漲的醫療費用、不均衡的醫療質量、越來越多的無保險人群，一直困擾著美國的學者、政治家和公眾。
美國總統奧巴馬將健保改革列為重要施政計畫，其醫保改革計畫意在使所有美國人享受可以負擔的醫療保險服務，同時降低醫療費用。現階段奧巴馬的改革計畫涉及金額大約一萬億美元。反對改革者認為，這一計畫將迫使政府大幅度加稅，同時導致政府過度插手醫療制度。
奧巴馬七月一日在弗吉尼亞一所社區大學推銷醫療改革方案，傾聽一名腎癌患者無法獲得醫療保險和工作機會的處境後，承諾幫助其尋找出路。（Getty Images）
美國醫療系統的演變
一百年前的美國，醫療系統和今天完全不同。當時的美國人習慣請醫生上門，醫療支出自己負擔，就像家庭的其他支出一樣。一九二零年之後，隨著保險業的興起，美國的醫療保險也隨之啟動。隨著醫學技術的發展，影像學的興起，與大批就業人口湧進護士行業，美國的醫院的醫療質量突然有了突破，人們開始改變觀念，到醫院就醫，而不是像以前因為恐懼感染而寧願在家裏就醫。
第二次世界大戰後的美國進入了一個黃金時期，由醫生主導的，由進行科研與教學的醫學院和其附屬醫院作為醫院行業的主幹力量，帶動了美國醫院行業的發展。醫院數量從七百多家猛增到六千多所。其典型的運營模式為：在耗費巨資修建的醫院大樓裏，集中了先進的醫療技術手段以及訓練有素、隨叫隨到的醫生，患者的數量也很多，醫院的收入足以彌補巨額的固定成本。
傳統上，企業的雇主為他們的雇員支付醫療保費給保險公司，而保險公司（承保人）付款給醫療服務的提供者（包括醫師、醫院、家居照護機構、療養院、或藥局）。在這個系統之下，醫師決定病人該接受何種治療、治療的程度、以及誰該提供醫療服務。醫療費用通常由醫療服務的提供者單方面決定，保險公司只單純的支付醫療帳單。雇主和保險公司將決定醫療提供者的所得以及付款的方式。在這樣的運作模式下，醫生和保險業者主導了醫療的收費，對兩者而言，成本並不是一個問題，這便造成了美國現代醫療體系中醫療成本的居高不下問題。
在一九九零年代，美國的醫療系統陷入醫療浪費和醫療資源分配不均的兩難。有些擁有完備醫療保障的人，接受不必要的醫療服務；而另一些沒有保險（一九九六年，有四千萬以上的美國人沒有醫療保險），或是醫療保險不健全的人，他們接受必要的醫療服務的權利卻被剝奪。
不過在過去的幾年之中，美國的醫療制度卻有劃時代的轉變。這個重大的改革源自於一個新的觀念「受管理照護」（Managed care）。「受管理照護」發展出美國的病人、保險公司、和醫護人員間新的互動關係。現在的醫療保險已經不是保險，而是一種日常的福利。扣除每次看醫生所象徵性收取的自付墊底（co-pay）後，醫療保險包了幾乎所有的帳單。它已不純是一種風險控制的手段。大量普通人能夠承受，能夠負擔的醫療支出，也要轉一道手，經由第三者支付。
從買保險的人（policy holder）的角度來看：保費提高了，因為首先保險負責的醫療內容多了，其次保險公司的服務和利潤也是出自保費。因為保費的提高，一部份工作的窮人買不起保險了。本來，他們有能力負擔小病小災的費用，也買得起傳統意義上的保險。現在，他們也能自掏腰包支付小病小災的費用，但買不起現代意義的保險了。從保險公司的角度來看，他們搶到了一大筆生意。
因此，「受管理照護」可以說是美國醫療系統的一項重大變革。過去醫療人員，特別是醫師，決定一切醫療行為的權力不再，醫師必須和雇主以及保險公司分享他們的決定權。這深深地改變了醫師在醫療系統中所扮演的角色。
美國醫療的付費制度
印象中，美國是個社會福利制度健全的國家，醫療保健制度應該也不例外。但是目前卻有四千五百萬到五千萬美國人沒有醫療保險。主要的原因是在以就職為基礎的制度下，有些雇主不願意替員工投保（理由是逐年攀升的保費和企業規模的縮減使得雇主無法負擔）；或者有些人屬於非受雇者，或是處於臨時失業的狀態。雖然這些人無法負擔私人醫療保險的保費，他們卻未達到能夠受益於醫療保險制和醫療補助制的標準。
由於近年來的經濟衰退，許多人因為被辭退、被迫換工作、離婚或提前退休，而暫停或甚至永久性的失去健保的涵蓋。不過即使有健保，目前大部份保險公司卻限制了人們尋求所需醫療的機會。理由是為了減少支出，保險公司不包括某些治療或檢查，像預防注射和乳房X線照片。他們也拒絕包括投保前已患上的疾病，而且對受益額度（benefit）加以限制，或者採取自付墊底（co-pay）制度。
美國目前並沒有全國性的醫療保健系統，由聯邦政府管理的醫療組織只有醫療保險制和醫療補助制兩種。雖然都是社會福利的一部份，前者屬於老人醫療照護，後者則是針對殘障者和低收入戶。
美國醫療保險制度複雜，因時地不同而有不同的方式，大致上分為自付費用、個人的私人保險、以就職為基礎的團體私人保險，及政府資助等四種。
奧巴馬為何要搞醫療改革？
美國政府和社會嘗試了多種經濟管理手段來控制醫療費用，基本上是不成功的。人口老化，慢性病和殘疾，全國缺乏統一協調的醫療服務，這是讓美國政府頭痛的三大醫療健康難題。每年花費近兩萬億美金的美國醫療系統和美國人的健康維護和促進幾乎沒有什麼關係。
毫無疑問，如果政府給出改革的時機和方式，必定引起非常大的質疑。但其目的還是值得稱讚的，這是任何中間派議員都會認可的目的。大部份美國人希望進行醫療改革，並且願意為此支付一定代價。奧巴馬知道，給予美國全民醫療的總統必將獲得與富蘭克林．德蘭諾．羅斯福同等的歷史地位。
而他正有這個打算。
近幾十年來美國醫療保險費增長速度超過工資增長速度。企業、個人和政府面臨越來越沉重的經濟負擔。上世紀一九七零年代企業為雇員提供醫療保險的比例為70％，二零零四年這一數字為50％，下降了20％。企業削減醫療保險的趨勢在低技術含量行業及小企業中尤為明顯。同時為退休雇員提供的雇主型醫療保險也在縮減。企業提供醫療保險比例下降，意味著更多的人進入醫療救助、醫療照顧行列，這加大了政府的財政負擔。反過來，為改善財政狀況，政府也被迫採取相應措施。例如，馬里蘭州為了保護州的醫療救助系統，制訂相關法律，要求所有大企業至少將工資總額的8％花費在醫療保險上。
奧巴馬說：「美國醫保費用開支巨大就像一枚定時炸彈，因此必須盡全力推動醫療改革。」他還說：「如果我們不控制成本，就不能控制財政赤字。如果不進行醫改，你們的保險金額和現款支付費用仍然會飆升。如果我們不採取行動，每天將有一萬四千名美國人失去醫療保險。」
國會正在討論民主黨的醫改法案，這法案同樣是重磅炸彈，其耗費絕對不止民主黨說的十年一萬多億。如果按照計畫進行，在頭五年投入17％，在第二階段再投入剩下的83％，隨著成本逐年攀升，等法案全部實施，該項計畫開支將超過兩萬三千億，平均每年兩千三百億。這將是政府和民眾巨大的負擔，而且不僅如此，同樣驚人的是，〈總量控制與交易制度法案〉，專家預計其成本是兩萬億。
奧巴馬的健保改革方案
（一）降低醫療費用；
（二）優先讓兒童與失業者納入保險；
（三）五年內全美實施電子病歷；
（四）增加健康促進與疾病預防的費用；
（五）投資在臨床有效性的研究，設法找到較有成本效益的治療，將錢花在刀口上；
（六）病人安全與醫療品質改善。
為了醫改順利過關，奧巴馬不惜親自上陣，以競選時舉辦系列市民論壇的方式，到美國各地介紹其健保改革方案詳情，甚至要求國會乾脆在八月份休會前就一鼓作氣把這項立法就投票表決了事。
現在民主黨在美國國會兩院都掌握了優勢，本應是通過法案的最佳時機，但卻無法取得足夠票數以讓法案在休會前順利通過，主要原因是民主黨內部對於成本是否會失控深感不安。民主黨人士對於如何籌措這筆可觀的經費意見分歧，更擔心會使政府赤字加重惡化，而引爆另一場經濟災難。
美國國會預算處估計，若是根據奧巴馬的計畫來推行健保，未來十年美國的政府赤字將會增加兩千三百九十億美元。這項驚人的數字令許多偏保守立場的民主黨籍國會議員裹足不前，堅持在未協調出可行的經費來源前，不應讓健保改革法案匆促過關。
奧巴馬的改革方案如果通過，將在未來十年花費近一萬億美元，參眾兩院經過審計認為需要九千億美元，那麼錢從那裏來？奧巴馬競選時說給富人加稅，不給中產家庭加稅。他的確是給富人加稅了，比如全民健保草案對年收入逾百萬的人的所得稅增加5.4％，對「所謂的富人」（年收入超過二十八萬美元的人）也增加了所得稅。除了針對富人外，以下都是可能的出處，但還需要參議院和眾議院通過法案才會實施。
削減醫療保險制和醫療補助制的支出，將提供四千六百五十億美元，當然，醫生和保險公司將收入降低，提供的醫療質量縮水。
對富人徵稅，眾院民主黨支持，共和黨人和部份民主黨人反對，可提供五千四百四十億美元。個人收入在二十八萬以上或者家庭收入超過三十五萬以上，多出的部份將被再多抽走1.0～5.4％。
對僱員健康保險福利徵稅，參議院支持，工會強烈反對，美國政府可多收入四千一百八十五億美元。對不提供健康保險的僱主罰款，預計收入一千六百三十億美元。對蘇打汽水和酒類徵稅，一罐汽水收三分錢，一瓶啤酒或一杯葡萄酒收十四分錢，預計收入一千一百三十億美元。限制富人的避稅條款，預計收入二千六百七十億美元。
健保改革方案的後效應
美國次貸危機不斷擴散蔓延，在二零零八年引發全球金融動盪，導致發達經濟體整體衰退，全球經濟大幅減速，美國經濟過度消費被認為是重要原因之一。過度消費是美國經濟一九九零年以來持續透支的主要形式，服務消費過度是美國經濟過度消費的基本形式，而美國消費服務過度最明顯的特徵是醫療衛生開支比重大幅上升。醫療改革計畫成本相當龐大，將使美國現在龐大的財政赤字雪上加霜，會進一步拖累美元。而且該項改革所需要的億萬資金來源何來？有分析人士指出，其融資方案可能是增加借款或印製鈔票。這相對而言會迫使美元承載龐大的貶值壓力。
國會中的共和黨議員們仍是醫改方案通過的巨大阻力。他們認為，奧巴馬的提案無異於政府接管醫療界，而且他們反對通過對美國富人增稅的方式來支付實施醫改方案的費用。他們說，美國人感到關切的是，奧巴馬的建議可能會導致政府過度干預人們的生活，甚至讓美國從此步入「高稅收、高福利」的國度，削弱美國的競爭力。
抗議者認為，奧巴馬的醫療改革可能會導致政府過度干預人民生活，甚至讓美國從此步入「高稅收、高福利」的國度，削弱美國的競爭力。（Getty Images）
美孚石油公司的創始人洛克菲勒曾經給自己的孩子寫過一封信，用來忠告他們過份慈善的危害，並解釋自己在捐款問題上的原則。這封信說道「如果你想使一個人殘廢，只要給他一對枴杖，再等上幾個月就能達到目的；換句話說，如果在一定時間內你給免費的午餐，他就會養成不勞而獲的習慣。」從此洛克菲勒的「天下沒有白吃的午餐。」的這封信廣為流傳，常常激勵人們自強自力。
經濟學上著名的排擠效應（Crowd-Out），所謂國進民退，將在此大行其道。無需擔心盈利的政府如果提供了既便宜又優質的保險，那麼雇主當然願意選擇繳費而把責任託付給國營保險體系。在這種狀況下，關注利潤的私營保險公司將無法與壟斷資源的政府保險體系展開公平的競爭，而不得不退出醫療保險行業，最終國營醫保取代現行的私營醫保是遲早的事情。羅伯特．伍德．詹森基金會（Robert
Wood Johnson Foundation）在研究了二十二份政府保險計畫和私營保險覆蓋面之間的關係之後，發現「政府保障計畫最終將無法避免取代私營保險」。
世上沒有免費午餐，自然也沒有免費醫療。醫療都是有開銷的，無非是你接受醫療服務的時候，從自己腰包裏掏錢，或是接受醫療服務之前，以納稅的名義被扣掉一筆錢。美國人會不會歡迎自己的健康由國家統一管理？奧巴馬的改革法案是否通過可能會給我們一個答案。◇
八月十一日起上千位低收入沒有醫療保險的民眾前往洛杉磯英格伍德會堂，接受由偏遠地區醫療服務所贊助免費醫療服務。（AFP）
本文轉自【新紀元週刊】136期「封面故事」欄目（2009/08/27出刊）
http://mag.epochtimes.com/138/index.htm (http://www.dajiyuan.com)
