因应机制是人们应付压力的方法。能有效因应压力的人，才能承受相当程度的压力而不致于被压垮。在缺乏因应机制的情况下，只要一点点压力便能将人逼上绝路。换言之，因应机制可以将人们在垮掉前所能承受压力的边界往外延展。
部分因应机制能协助人们处理个人工作上的压力。罗伯特‧卡拉塞克发现，当工作要求很高时，对工作有掌控权的员工成功概率较大；反之，对自己工作没有掌控权的员工则容易对工作不满、也容易遇到压力。
因此，工作掌控权可以说是一种压力因应机制，它让人们即使面对极高的工作要求也能达到好的工作成果。拥有充分工作掌控权的人在面对要求高的工作时，不仅不会阻碍他们追求目标，反而会因为那些要求而刺激他们达到更高的绩效，并从工作中获得更高的满意度。
另一项降低工作压力负面影响的因应机制是自我效能（self-efficacy）或相信自己手边拥有足以成功完成任务的技能。工作掌控权及自我效能二者都能增加员工达成目标的概率，因而帮助他们更有效地回应工作压力。
组织如何因应压力
虽然上述个人因应机制可能适合协助个人解决诸如难搞的工作或难搞的老板等压力源，却不见得适合解决较大的集体威胁，例如，来自管理式照护的压力。当压力源来自组织外部环境时—就像健康照护业如今面对的压力—自我效能及工作掌控权等个人因应机制是否适用，依旧成问题。
幸运的是，有些学者已经开始探究个人因应机制以外的集体因应机制了。史蒂夫‧杰克斯（Steve Jex）与保罗‧布利斯（Paul Bliese）发现，集体效能（collective efficacy）可以降低工作压力源对工作满意度的负面影响，就像个人效能的作用一样。由于集体效能可以增加达成集体目标的概率，而不只是达成个人目标，因此它能让员工因应更大的、单靠个人回应无法解决的压力源。
其他像是向心力及社会支持等，也都是有效的集体因应机制。这是因为共同体能提供一种心灵上的支持，能让成员分摊压力，因而降低压力对个别成员的强度。在一项实验室研究中，约翰‧艾罗（John Aiello）及凯萨琳‧科尔布（Kathryn Kolb）让参与者接受同样程度的压力源。
他们发现，向心力强的团体成员压力最小。其他学者发现，社会支持也能降低工作压力源的负面影响。在我们的研究中，一位个案管理师解释她与同事如何一起面对压力：
我们偶尔都会对其他人感到泄气，但接下来我们会坐下来好好谈谈。我们都知道自己的工作有什么限制，我们都知道我们有的压力及工作量。有时候，当你和其他人在一起时，你必须让每个人有时间宣泄一下，然后说：“好了，每个人都说完了，现在让我们认真面对问题的核心吧！”
汪达‧奥利寇斯基（Wanda Orlikowski）及琼安‧叶慈（Joanne Yates）发现，当共同面对外部绩效压力时，参与者和其他人比较容易为了因应而进行即时沟通。史岱利亚‧安德森（Stelia Anderson）和赖瑞‧威廉斯（Larry Williams）发现，参与者面对压力往往比较容易帮助他人或寻求他人的帮助。
同样地，迪尔卓‧威克斯（Dierdre Wicks）发现，外部压力往往会削弱不同科别医护人员彼此身份地位差异的重要性。英格丽‧内姆哈德（Ingrid Nembhard）与艾米‧爱德蒙森（Amy Edmondson）发现降低身份地位的差异有助于改善工作关系。
在某家正面临降低资源利用之重大压力的医院，一名行政人员解释：
来自管理式照护的压力让护士─医师关系变平等多了。对我而言，他们现在看起来像是在同一艘船上。
面对新压力的结果，让临床医护人员在共同的威胁下团结一致。这位护士行政人员认为：
他们之间的阶级似乎打破了一些，压力让护士与医师更能凝聚在一起。
降低身份地位的差异可能可以协助主要参与人之间营造正面的关系，让他们集体回应外部威胁。
除了因应还要有适应力
个人及组织除了因应不利的环境，还可以做点其他事。适应力是个人及组织面对威胁时仍能坚持不懈，甚至是兴盛成功的一种特质。组织学者凯思琳‧萨克利夫（Kathleen Sutcliffe）及提摩西‧佛格斯（Timothy Vogus）认为，适应力是个人及组织在一般预料会刻板应对的逆境中，仍有办法兴盛、成功的能力。
如果能维持充分、足以灵活正面因应不可预期事件的资源，我们便可以说组织拥有适应力。关系正是促成适应力的一种资源，拥有正面工作关系的组织即拥有较高的适应力，面对外部威胁才能更快复原。
就某种程度而言，这的确如此，因为关系是资讯处理能力的来源，也是促成组织适应力的另一种资源。萨克利夫及佛格斯解释，组织适应力可以透过问题解决网络、社会资本及关系予以培养，这是因为“彼此尊重的互动愈大，愈能促进资讯的交流及处理资讯的能力。”
关联式协调是管理式照护普及的适应之道吗？
在第 1 部里我们了解到，关联式协调赋予健康照护组织能力，让它们得以满足当前极大的资讯处理需求。关联式协调也是社会向心力的来源，因为它奠基于共同的目标、共享的知识及相互尊重的关系上。或许，关联式协调的资讯处理及关系构面能共同让医护人员更具弹性地因应管理式照护的威胁。
利用九家医院所提供且贯穿本书的资料，我们在这套高绩效工作体制中增添了两项新的变数。我们现在可以这么问：源自管理式照护的压力及因而衍生的工作压力是否有助于培养医护人员之间的关联式协调？或者反之，这些压力容易侵蚀关联式协调？我们研究中的九家医院座落于美国三个不同州：麻州、纽约州及德州。各州的管理式照护普及程度〔投保管理式照护的人口比例，无论是投保私人保险公司、Medicaid（译注：美国医疗辅助计划）或是Medicare〕都被加以衡量。
在收集这些病患与医护人员资料当时，麻州管理式照护的普及率居美国五十州之首，达百分之五十五；纽约州排名第十二，普及率为百分之三十八；德州排名第三十一，普及率为百分之二十二。我们以各家医院营运环境下管理式照护的普及率来衡量外部压力。
我们以医护人员感受到之“病患保险加诸于医护人员完成其工作的能力之限制”，来衡量他们的工作压力。在我们对医护人员所进行的研究里，我们会问：“病患保险项目是否会干扰你满足病患需求的能力？”答案是采三等级量表：“不受干扰”、“有点干扰”及“极其干扰”。
我们利用第三章曾解释的七个项目来衡量在我们研究中医护人员之间的关联式协调，这七个项目包括沟通的频率、沟通的及时性、沟通的准确度、是否着重于解决问题，以及与其余一起照顾这名病患的医护人员是否是在共同目标、共享知识即相互尊重这层关系上合作。
我们的发现
某几家医院的医护人员所回报的工作压力远远高于其他医院的医护人员。特别是在管理式照护普及率较高的医院，其医护人员所回报的工作压力比其他科别的医护人员还高。
医师、物理治疗师及个案管理师的工作压力远高于护士与住院医师，这或许是因为前者比较可能得负起决定病患出院时间的责任。有趣的是，横跨所有科别，医护人员往往会以较高的关联式协调来回应较高的工作压力，而不是以较低的关联式协调回应之。
不过，这个现象并不适用于医师。尽管医师因为管理式照护而承受较大的工作压力，他们和同侪之间的关联式协调依旧是最低的。
图表 18-1 是高绩效工作体制扩展模式的测试结果。第一栏（工作压力）显示，管理式照护普及率增加一倍时，会令工作压力增加百分十八。
第二栏显示，管理式照护普及率增加一倍时，会让关联式协调增加百分之九。第三栏显示，工作压力会增加医护人员之间的关联式协调，管理式照护则会透过它对医护人员感知到的工作压力的影响，而间接提升医护人员之间的关联式协调。
不过，第四栏却显示，本书稍早所探讨的高绩效工作体制显然仍是这个模式中对关联式协调最具影响力的部分。
即便在我们将外部压力及工作压力这两项有用的影响纳入考量之后，当这个高绩效工作体制的强度增加一倍时，预估将额外增加关联式协调达百分之四十二。如我们从第 2 部了解到的，这个独特的高绩效工作体制透过它对关联式协调的影响，而强化了病患照护的品质与效率。我们将这些结果以视觉化方式摘要于图表18-2。
单靠外部威胁还不够
如果这套独特的高绩效工作体制在改变行为方面所扮演的角色如此重要，甚至比外部威胁还重要的话，我们不禁纳闷，究竟是什么因素会激发健康照护组织采行高绩效工作体制？管理式照护及随之而来的工作压力是否能促进健康照护组织落实高绩效工作体制？我们测试管理式照护普及率与高绩效工作体制之间的关系，也测试工作压力与高绩效工作体制之间的关系。
两者虽然都有关联性，却都不具统计学上的意义。这说明了，这些要素对健康照护组织施行高绩效工作体制的能力可能不会产生重大影响。这些外部压力或许会让健康照护组织领导阶层更有兴趣采行新的工作体制，正如我们在访谈中了解到的，但是这些外部压力却无法让落实新体制变得比较容易。
的确，部分医院领导阶层担心他们面对的外部压力会毁了合作而不是孕育合作。纽约专业外科医院营运长表达他的考量：
面对降低成本等外部压力，要改善团队合作与协调更困难了。我们的改善横跨各个职别，但是如今外部的要求正带来威胁……或许这些外部压力可以测试团队的精神。在要求更高的情况下，或许我们会真的专注于目标与成果。但是如果大家不再谈论价值与愿景了，你便会失去它。
我们的证据显示，这些外部压力比较可能强化医护人员之间的关联式协调，而不是毁了它。不过，这些压力本身并不足以成为持续改变医护人员行为的要素。我们的结果显示，健康照护组织需要的是一套高绩效工作实务的支持。
结论
虽然医护人员会以适应力来回应外部压力，如果组织能采行高绩效工作体制来支持他们，将有助于强化及维系他们的适应力。如阿隆‧维达夫斯基（Aaron Wildavsky）在《追寻安全》（Searching for Safety）中所指出，外部威胁的有效回应包括被动因应（reactive coping）与主动建构（proactive structuring）。
健康照护组织应该采取行动来支持员工的适应力，而不是什么也不做，只等着看医护人员自己会不会主动做点什么。我对航空业所进行的研究显示，面对危机时，组织做出的决定若不是侵蚀适应力就是孕育适应力。
为了储备关系及财务，西南航空公司在二○○一年九月十一日之前及为了因应九一一恐怖攻击事件而采取的行动，便是适应力的明显例子。现在，我们更加了解适应力，我们看到一套高绩效工作体制—相当像我们在西南航空公司发现的—可以帮助健康照护组织更有弹性地回应外部威胁。
我们的结论是，外部威胁可以协助强化医护人员之间的关联式协调，但是这些威胁本身并不足以带来重大、持久的改善。本书所描述的高绩效工作体制更像是提升关联性协调及绩效成果的一项强势驱动力。
在第十九章，我们将面对或许是本书最重要的问题：为了回应正在面对的挑战，健康照护组织如何落实这套高绩效工作体制？@(待续)
摘编自 《打造高绩效健康照护组织》美商麦格罗.希尔国际股份有限公司 台湾分公司 提供
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