【大纪元2017年10月27日讯】（大纪元记者勤丽亚特兰大综合报导）一名发育缺陷的妇女在浴缸中淹死后，乔州调查员用了两个月的时间得出一个并非死于照料疏忽的结论。
但是，调查员遗漏了一个重要信息，在这名妇女死亡时，按照规定应该有两个州立医护人员在全程监护她。但是，她们有一次让她自己去了麦当劳（McDonald’s）店，而且让她自己在浴缸中待了长达7分钟。
这个案例反应了一些令人不安的模式，在乔州医疗系统行为的最新报告中称为：过早的、肤浅的死亡原因调查得出了荒唐的结论。
法庭任命的监控员伊丽莎白·琼斯（Elizabeth Jones）在写给联邦地区法官查尔斯·班耐尔（Charles Pannell）的信中说，在一些调查报告的结论和推荐意见中存在调查不彻底的问题，更重要的是，存在调查报告结论的正确性问题。
琼斯写到，在淹死的案例中，多个导致残疾人淹死的因素在调查中均以死于疏忽作为结论。令人不安的是，调查其实并没有得到结论。应该还有更进一步的调查来说明这样的事故是怎么发生的，而且州内已经增加了相应的医务工作人员数量。
到6月30日为止，乔州共接到了160例接受州政府残疾服务人士的死亡报告，最主要的死亡原因是心脏病。但第二和第三的死亡原因多数是“残疾”和由于食物误吸入气管而引起的吸入性肺炎。到上个月琼斯发送她的报告之前，160例的死亡病人中只有68例完成了死亡原因调查，而且这些调查像是在最近30天之内完成的。
在没有调查的残疾人死亡案例中，如死于1月24日的一名男子的死亡原因是之前的疏忽﹔3月24日的一名男子的死亡原因是大便阻塞﹔4月3日的3名女子的死亡原因是细菌性肺炎﹔6月7日的一名男子是无法解释的死亡，因为他住在一个3名其他住户在2014年就死亡的集体宿舍内。
住在护理之家的人的死亡的责任应该是医护人员的责任，而现有的记录显示，护理之家的医护责任更像是在即时甚至是近距离监控住在护理之家的人，以确保能积极的、及时的反应来满足那些仍然住在护理之家的残疾人的个人要求，特别是满足那些健康状况下降或是生命垂危的残疾人的个人要求。
还存在很多其它问题，比如乔州和亚特兰大的地区医院一直在让残疾人出院到无家可归人员的收容所，或者到可以延期居住的汽车旅馆。许多残疾人在出院的同时就失去了后续的治疗和医院回访。
责任编辑：汉民
