【大紀元2014年08月21日訊】（大紀元記者蔣真加拿大蒙特利爾綜合報導）8月19日（星期二），加拿大交通安全委員會（Transportation Security Board-TSB）公布了去年在魁北克東部小鎮Lac-Megantic發生的油罐車爆炸事故的調查結果。委員會指出，「蒙特利爾緬因及大西洋鐵路公司」（Montreal Maine & Atlantic Railway Inc – MMA）鐵路公司的「安全意識薄弱」和加拿大交通部的監管不力是釀成悲劇的主要原因。
在長達200多頁的報告中，委員會認定有18項不當行為或責任缺失，這些因素綜合導致了事故發生。
出事油罐車東主MMA鐵路公司
1. 將機車頭已出現問題的列車停在斜坡處，並且無人看管。
2. 沒有採取額外物理保護措施，來阻止列車自動滑走。
3. 對雇員執行安全規則的培訓和監管不力。
4. 公司整體安全意識薄弱。
5. 公司沒有完全實施安全管理系統。
6. 公司確認和管理風險缺失。
機車頭
7. 機車頭引擎明顯表示出故障，操作員和公司均未採取必要措施。
8.不符合標準的引擎修理，導致引擎起火。
9.火車頭引擎失火後引擎被關閉，導致氣動剎車失效。
10.牽頭的機車頭安全控制重置未連通全車的制動系統。
列車剎車
11. 未採取足夠手動剎車。
12. 未進行應有的手動剎車是否有效的測試。
13. 氣動剎車系統漏氣。
油罐車廂
14.約1/3之一的油罐車廂上有漏孔，並且所載原油揮發性極高。
加拿大交通部
15.運營變更監管不當。
16.安全漏洞督促不足。
17.SGS檢查程序無效。
脫軌
18.列車超速行駛。
2013年7月6日，MMA公司一輛停放在鐵軌上的油罐車，在無人看管情況下，於午夜時自動滑動，最終脫軌衝進魁東小鎮Lac-Megantic後發生爆炸，造成47人死亡。負責該事故調查的TSB是由加拿大國會指定組建的獨立機構，專門對加拿大發生的各種交通事故原因進行調查。對於本次事故，TSB在報告中提出了5個改進建議：
1. 加拿大交通部必須加強對鐵路安全管理系統的管理，監督鐵路公司的實施情況。
2. 加拿大鐵路部必須實施防止火車滑走的額外物理防護措施。
3. 在大批量運輸原油等危險品類時，必須制定緊急援助方案。
4. 鐵路公司應該對運載危險品的列車制定路徑規劃，並加強危險品運輸管理。
5. 對老舊的111級別車廂提高防護標準。
責任編輯：顏永明
