【大纪元2014年08月21日讯】（大纪元记者蒋真加拿大蒙特利尔综合报导）8月19日（星期二），加拿大交通安全委员会（Transportation Security Board-TSB）公布了去年在魁北克东部小镇Lac-Megantic发生的油罐车爆炸事故的调查结果。委员会指出，“蒙特利尔缅因及大西洋铁路公司”（Montreal Maine & Atlantic Railway Inc – MMA）铁路公司的“安全意识薄弱”和加拿大交通部的监管不力是酿成悲剧的主要原因。
在长达200多页的报告中，委员会认定有18项不当行为或责任缺失，这些因素综合导致了事故发生。
出事油罐车东主MMA铁路公司
1. 将机车头已出现问题的列车停在斜坡处，并且无人看管。
2. 没有采取额外物理保护措施，来阻止列车自动滑走。
3. 对雇员执行安全规则的培训和监管不力。
4. 公司整体安全意识薄弱。
5. 公司没有完全实施安全管理系统。
6. 公司确认和管理风险缺失。
机车头
7. 机车头引擎明显表示出故障，操作员和公司均未采取必要措施。
8.不符合标准的引擎修理，导致引擎起火。
9.火车头引擎失火后引擎被关闭，导致气动刹车失效。
10.牵头的机车头安全控制重置未连通全车的制动系统。
列车刹车
11. 未采取足够手动刹车。
12. 未进行应有的手动刹车是否有效的测试。
13. 气动刹车系统漏气。
油罐车厢
14.约1/3之一的油罐车厢上有漏孔，并且所载原油挥发性极高。
加拿大交通部
15.运营变更监管不当。
16.安全漏洞督促不足。
17.SGS检查程序无效。
脱轨
18.列车超速行驶。
2013年7月6日，MMA公司一辆停放在铁轨上的油罐车，在无人看管情况下，于午夜时自动滑动，最终脱轨冲进魁东小镇Lac-Megantic后发生爆炸，造成47人死亡。负责该事故调查的TSB是由加拿大国会指定组建的独立机构，专门对加拿大发生的各种交通事故原因进行调查。对于本次事故，TSB在报告中提出了5个改进建议：
1. 加拿大交通部必须加强对铁路安全管理系统的管理，监督铁路公司的实施情况。
2. 加拿大铁路部必须实施防止火车滑走的额外物理防护措施。
3. 在大批量运输原油等危险品类时，必须制定紧急援助方案。
4. 铁路公司应该对运载危险品的列车制定路径规划，并加强危险品运输管理。
5. 对老旧的111级别车厢提高防护标准。
责任编辑：颜永明
