安妮·丹尼森（Annie Dennison）是美国加州一位55岁的退休心理学家，她2016年被诊断患乳癌，一直听从医疗团队的建议，接受严苛的治疗，希望能治愈疾病。
丹尼森说，在得知罹癌后，她吓坏了。
除了肿瘤切除术、化疗和其它药物治疗外，她还接受了为期六周的放疗。她说自己同意进行这漫长的放疗方案，是因为她不知道还有其它选择。
2010年——就在丹尼森诊断癌症的6年前——《新英格兰医学杂志》上发表了一项医学研究，研究显示，三周的缩期放疗和更长时间放疗，治疗效果一样好。2011年，美国放射肿瘤协会（ASTRO）表示支持使用较短的疗程。
2013年，该协会进一步明确告知医生，对像丹尼森这样的50岁以上、癌症体积较小且未扩散的女性，要先考虑短程放疗。
“想到自己可能治疗过度了，我就很担忧。”丹尼森说，“但我希望其他人知道，他们是有选择的。”
丹尼森的肿瘤科医生David Khan解释，他之所以给丹尼森长期的放疗，是因为考虑到她进行了化疗，若接受短期放疗可能会增加副作用。他还表示， 2011年发布的最新放射治疗指南不包括已经进行化疗的患者。
然而，许多患者并没有被告知他们有不同的治疗选项。
癌症“过度治疗”对患者有害，却依然普遍
一项为KHN健康新闻进行的分析发现，只有48％符合条件的乳癌患者使用短时放疗疗程，尽管长时治疗会增加治疗费用和不便。该调查分析了2017年上半年4,225例乳癌患者的治疗记录。这些女性患者都是50岁以上的早期乳癌患者。
这些数据“反映了改变规则有多难”，宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院放射肿瘤学副教授Justin Bekelman说。
约翰霍普金斯大学医学院的外科和卫生政策教授Martin Makary认为， 在医疗系统中，过度治疗现象泛滥，越来越多的病人和医生开始担心过度治疗问题。
Makary说，从重复血液检测到不必要的膝关节置换术，数百万患者正在接受几乎没有任何好处的筛查、扫描和治疗。根据Makary在2017年9月发表在科学期刊《公共科学图书馆：综合》（Plos One）的一项调查，医生们估计21％的医疗服务是不必要的。
根据美国国家医学科学研究院（NAM）在2009年的一份报告，不必要的医疗服务使医疗保健系统至少每年花费2,100亿美元。
这些服务不止昂贵，有些对患者明显有害。
达特茅斯卫生政策和临床实践研究所教授Lisa Schwartz举例，对甲状腺癌、前列腺癌、乳癌和皮肤癌的过度筛查，致使许多老年人接受不太可能延长生命的治疗，而这些治疗给病人造成不必要的痛苦和伤害。
“这算不良医疗。”加州大学旧金山分校教授Rebecca Smith-Bindman说。
“过时的”治疗方法
德克萨斯大学Anderson癌症中心的放射肿瘤学副教授Benjamin Smith是2011年美国放射肿瘤协会医疗指南的主要起草人之一。他介绍，所有符合条件的乳癌患者都应接受更短时疗程的放疗。
Smith说，研究表明短时疗程的副作用与传统疗法相同，甚至更轻。
“任何能提供过时的‘长时放疗’的治疗中心，都能够提供短时的疗程。”Smith说。
目前正在更新专家指南的Smith还指出，没有证据显示，接受过化疗的妇女如果接受短期的放疗会有更多副作用，而且“没有文献证明，接受化疗的患者如果接受为期6周的放疗，结果会更好”。
较短的疗程还能节约费用。2014年《美国医学会杂志》（JAMA）上的一篇研究发现，接受长时放疗的乳癌女性患者，在诊断后一年内的医疗费用增加近2,900美元。
乳癌过度治疗的比率之高“令人震惊、骇人听闻，令人无法接受。”乳癌行动组织（Breast Cancer Action）执行董事Karuna Jaggar说， “这是利润驱动的医疗系统视经济利益高于女性健康和幸福的一个例子。”
Jaggar说，到医院接受治疗，对许多妇女、尤其是乡村地区的妇女已经是一个负担了。因此，乡村乳癌患者比城市患者更有可能选择通常不需后续放疗的乳房全切术。
过度的癌症检查
60岁的Meg Reeves认为，她在2009年接受的早期乳癌治疗大部分是不必要的。回想起来，她觉得自己好像被“拿着重锤”对待一般。
当时，Reeves住在威斯康辛州的一个小镇，每次去做放疗要开车30英里到医院。治疗后，医生给她做每年一次的血液检查和核磁共振检查，持续监测8年。血液检查包括筛查肿瘤标志物，目的是在症状出现之前检测复发征象。
然而，自1997年以来，癌症专家多次否决使用这些昂贵的血液检查和高级影像检查。
对于像Reeves这样的没有复发迹象的早期乳癌幸存者来说，“这些测试没有帮助，而且可能有害，”Fred Hutchinson癌症研究所的乳癌肿瘤学家兼健康经济学家Gary Lyman说。而Reeves的医生拒绝置评。
2012年，美国临床肿瘤学会明确告诉医生，不要为早期乳癌幸存者安排肿瘤标志物检测和高级影像检查，如CT，PET和骨扫描。
然而这些检查依然很普遍。
2017年6月，美国临床肿瘤学会年会有一项研究报告显示，2007～2015年期间，37％的乳癌幸存者接受了肿瘤标志物筛查，有16％接受了高级影像检查。这些妇女都没有肿瘤复发症状，如乳房肿块等。
Lyman指出，除了浪费时间和让患者担心，这些扫描也让患者接受不必要的辐射，一种已知的致癌因素。美国国家癌症研究所（NCI）的一项研究估计，美国所有癌症中有2％可能是由医学影像检查引起的。
不值得的经济负担
对于治疗后接受高级影像监测的乳癌患者，治疗结束后一年的平均医疗费用将近3万美元。根据Lyman的研究，这比没做这类后续检查的患者多花费了11,600美元。接受癌症标记物监测患者的额外医疗费用将近6,000美元。
乳癌幸存者Reeves虽有医疗保险，但依然不得不卖掉房子来支付医疗费。Reeves说：“这在经济上对我来说是毁灭性的。”
“这是最糟糕的经济伤害，因为你为无益的事情付出代价。”Hutchinson癌症预后研究所主任Scott Ramsey说。
Reeves说，即使是简单的血液测试也是收费的。
重复地扎针——包括那些不必要的年度血液检测——已经让Reeves的左臂血管结疤，而她只有左臂可以用来抽血。
Reeves也担心这么多的影像学检查可能有副作用。
治疗结束后，她的医生还用一种叫做钆的染料，给她进行每年一次的磁共振扫描。这种染料在大脑等器官会留下金属沉积物，美国食品药物管理局正在调查该染料的安全性。在癌症治疗中遭受诸多痛苦后，Reeves不想再听到有关自己健康的坏消息。
病人该为自己发声
63岁的Kathi Kolb是来自罗德岛州南京士顿的一名物理治疗师，在2008年因早期乳腺经历了超过七周、35次放疗。她决心自己努力，找到另一种治疗选择。
“我需要支付账单、没有信托基金、也没有一位高薪的丈夫。”Kolb说：“我需要尽快回去工作。”
Kolb就2018年加拿大一项研究咨询过她的医生（该研究后来在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上发表）。研究显示，三周的放疗是安全的。她的医生同意尝试。
即使是短期治疗，她仍然遭受了皮肤灼伤、水泡、水肿、呼吸道感染和疲劳等痛苦症状。她担心如果当时接受整整7周的治疗，这些症状的严重度可能会加倍。
“我为自己免除了一个月的折磨和不能工作（的麻烦）。”Kolb说，“ 当我开始感觉快崩溃了的时候，我已经差不多治疗完了。”
越来越多的医疗和病友团体致力于教育病人，要学会倡导自己的权益。
美国内科医学委员会（ABIM）基金会于2012年发起“明智选择”（Choosing Wisely）运动，旨在提高人们对过度治疗的认识。这项运动有80个医学团体参与，已经列出了500个应避免的事项，建议医生不要为癌症提供不必要的放射疗法，并避免在早期乳癌治疗之后做肿瘤标记物筛查。
ABIM基金会执行副总裁Daniel Wolfson表示：“过去患者感觉‘越多越好’。”“但是有时候‘少才是多’。若能改变这种思维方式，将是一个重大成就。”
然而，Wolfson承认，仅仅强调这个问题是不够的。
哈佛医学院的卫生保健政策教授Bruce Landon说，许多医生因为习惯而守着过时的做法。
Landon说：“在医疗系统中，要我们放弃一项技术是很缓慢的事。”“人们认为，‘在我的职业生涯中我一直是这样做的，为什么要放弃呢？’”
许多医生表示，他们是因为担心被病人起诉“做得太少”而感到压力，因此给病人预约“不必要的检查”。还有医生表示病人要求做这些检查。
在调查中，一些医生把过度治疗归咎于财政激励措施，也就是会奖赏做得“更多”的医生和医院。凯特琳癌症纪念医院医疗政策及结果中心主任Peter Bach介绍，每做一次放射治疗，保险公司会支付医生费用。例如，那些开出更长治疗疗程的人可以赚更多的钱。
加州大学旧金山分校教授Smith-Bindman表示，过度治疗的原因不是为“钱”那么简单。她的研究显示，在医生不能从检查中获利的医疗机构中，昂贵影像检查的使用也有所增加。
“我不认为这是钱的缘故。”Smith-Bindman说： “我认为我们的医疗系统无法让病人得到应有的照顾。这个系统已经漏洞百出。”
丹尼森说，她希望让乳癌患者们学习、了解新的治疗方案，并鼓励他们发声。
她说：“病人需要说出，‘我想这样做，因为这是我的身体。’”
· 不用药的癌痛自然缓解法 一般疼痛也适用
· 休假30天归来癌症消失 医界聚焦“免疫疗法”
· 长辈做癌症筛检值得吗？医生没说出口的风险
<本文原载于Kaiser Health News（KHN）。KHN是报导健康话题的非营利新闻组织，为Kaiser Family Foundation的独立编辑项目，不隶属于Kaiser Permanente。>
责任编辑：李清风
