【大紀元2017年03月09日訊】（大紀元記者梁硯編譯綜合）美國川普（特朗普）政府與國會正在為最終敲定新的醫保計劃展開緊密合作。醫保方案中的福利計劃，即低收入者健保（Medicaid）及老年人健保計劃（Medicare），同樣受到關注。美國的醫保及社會福利興起於上世紀30年代的經濟大蕭條時期，之後在60年代迅猛發展。近年，聯邦政府向地方的撥款中，醫保福利補貼已經占全部撥款的55%，達到3344億美元。
巨大的醫保開支在政府預算中常年居高不下，成為歷任美國政府面對的一道難題。冰凍三尺，非一日之寒。解讀這種局面的形成，還要從它的起源開始談起。
經濟大蕭條 促使聯邦福利大發展
據《美國政府》一書介紹，發生在上世紀30年代的經濟大蕭條讓美國經濟陷入前所未有的困境。1929～1933年間，美國失業率高漲到25%，工業產值下降了50%，股市資產損失一半以上，成千上萬家銀行倒閉，國內生產總值縮減四分之一。
在如此強大的經濟困境中，當時的美國聯邦政府為讓美國儘快走出大蕭條，與各州政府展開了前所未有的廣泛合作。聯邦向地方的資助款項，就此拉開了序幕。
經濟大蕭條之前，聯邦政府很少向地方提供經濟及社會福利方面的援助金。大蕭條時期，羅斯福總統通過「新計劃」（New Deal）項目，在就業、住房、社會保障、房貸、工業復甦及公共服務等10大領域，向地方政府提供了廣泛的資金援助。羅斯福政府對醫療保險的設想，也在此時出爐。
上世紀60年代，聯邦對地方撥款在約翰遜（Lyndon Johnson）總統任期內，繼續增長和擴大，聯邦政府在全美的地位也進一步提升。向低收入者提供的健康補助（Medicaid）、向老年人提供的健康保險（Medicare）以及學生營養補助項目，就始於約翰遜總統時代。
隨後，聯邦為進一步擴大國民接受教育的平等機會，在1965年通過了《小學及初中教育法案》、《高等教育法案》及《學齡前教育計劃》。之後，聯邦向地方的福利撥款逐步擴大和延伸。
1960年至2014年期間，聯邦向地方撥款額由最初的70億美元，增至6080億美元，即在54年中，聯邦撥款增長了85倍。
在1972至1986的14年中，聯邦政府向州、縣、市、鄉鎮政府的撥款，總計達到850億美元。
自1990至2014年，聯邦向地方的健保撥款由438億美元猛增至3200億美元，占到全部撥款額的一半以上。
聯邦撥款的主要形式
從歷史上看，聯邦政府向地方的撥款最早可追溯到18世紀。在美國《憲法》誕生之前，聯邦政府根據《聯邦法》（Articles of Confederation）向地方財政提供附帶條件的撥款和援助。這樣做，一方面可以使聯邦參與和支援地方的建設，另一方面也使地方通過滿足聯邦的撥款條件，協助聯邦政府推動國家的政治和經濟發展。
在19世紀前半葉，即《憲法》被確立以後，聯邦政府主要通過向各州贈予聯邦所有的土地，推動聯邦在全國的道路、鐵路、橋樑及運河等基礎設施上的全面發展，以及帶動移民、國內貿易、郵政服務和軍人及軍事設備的轉移和重新部署。
進入19世紀以後，聯邦向地方提供的土地贈予逐漸被來自聯邦的現金撥款代替，並逐漸成為聯邦撥款的主要形式。
為了確保聯邦撥款達到專款專用、確實為促進全美的公共政策實施、民生和經濟發展起到作用，聯邦向地方的撥款，幾乎全部附帶了條件，並可以分為兩類：「專項撥款」（Categorical Grants）和「定額撥款」（Block Grants）。
在專項撥款中，聯邦政府要求地方必須按照聯邦的要求，在指定項目中使用款項，不得將款項用於其它領域。並且，地方政府在使用這種撥款時，要在績效和財務記錄方面，接受聯邦政府的監督。同時，在接受專項捐款時，聯邦通常要求地方政府對同一個項目，追加一定數額的地方撥款。
最具代表性的聯邦專項撥款包括健保撥款和食品券福利撥款。
相對於專項撥款，聯邦提供的「定額撥款」對地方使用款項的要求，較為簡單和寬鬆。例如與《勞動力投資法》（Workforce Investment Act）有關的聯邦撥款，主要用於地方政府向年輕及成年勞工提供職業培訓，協助他們獲得更高薪的工作。與《地面交通計劃》（Surface Transportation Program）相關的聯邦撥款，主要用於州及地方政府維護和改善交通及基礎設施。對於以上兩項定向撥款，聯邦對地方政府使用款項時的要求和監督相對寬鬆。
專項撥款與定額撥款的另一個最大區別在於，聯邦對專項撥款沒有上限的規定；而對定額撥款，通常有上限的要求。
由於聯邦對專項撥款的監督和控制力更強，在2014年聯邦對地方提供的1099項撥款中，專項撥款數量達到1078項，定額撥款數量只有21項。
控制醫保支出的潛在途徑
由於定額撥款擁有上限，為減少聯邦預算赤字，前里根總統及現任國會眾議院議長瑞安（Paul Ryan）都主張增加這種類型的撥款，減少專項撥款數量。
特別對於健保方面的巨額撥款，瑞安多次提出向地方提高有上限的定額撥款，取代專項撥款的不封頂的做法。如果能實現這種做法，據瑞安預估，國會可以在10年中，減少7320億美元的撥款支出，從而為減少國會赤字提供有效幫助。
通過高稅收、高福利，減少貧富懸殊的做法，並不被資本主義社會所熱衷，也不是美國保守派人士的選擇。美國國會前議長金里奇在解讀川普政府的文章裡多次提到，川普要做的就是打破這樣的局面，努力提升美國就業水平，以此帶動人民生活水平的提高和經濟的發展，而不是讓人們從福利中找希望。#
責任編輯：葉紫微
