多市6月救急服务延迟是人为错误

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【大纪元10月9日讯】【大纪元记者周行多伦多综合报道】安省健康及长期护理厅对今年6月25日多伦多救急服务(EMS)在应对一次紧急救援中造成的延迟做了调查。在这周四发表的调查报告中指出,事件中的延迟是可以避免的。当时59岁的Jim Hearst在事件中死亡。

居住在40 Alexander Street公寓楼的Hearst于6月25日晚在公寓楼大厅因心脏病发作晕倒,邻居先后打了3次911救急电话。救急人员到达现场后,以现场有危险,需要等待警察为由延迟施救行动。从接到911救急电话开始,至救急人员到现场施救,用了38分钟。

多伦多救急服务总长Bruce Farr在今天的新闻会上表示,省健康及长期护理厅的调查发现,与救急服务的内部调查结果相符,系统的程序没有问题,是操作者在处理过程中所作的决定造成了延迟。

造成延迟主要的原因,首先是调度员在接911电话时未按程序做。调查发现,打911告急的人说患者躺在1楼的走廊上,看起来失去了知觉。但调度员输入电脑辅助调度系统的是Bravo(原因不明),直到31分钟后接到第二个告急电话后才将Bravo升级到Echo(患者无呼吸)。

另一个主要原因是救急人员到达Alexander及Yonge街时,未经对现场做出风险评估,就决定延迟行动(Staging),并要求警察支持。Farr表示,当紧急人员决定延迟行动时,上级管理人员也没按程序办事。

与该事件有关的2名急救护理人员、2名调度员及一名管工将面临暂时停职处分,以及复职后最多一年的试用期。

省健康及长期护理厅的调查报告提出了13项建议,包括培训及审核工作程序等。Farr说,救急服务已经给所有经理发出指示,复核及加强现有的“延迟行动”政策,并已经开始对其做综合性的复核;已经着手为所有员工准备补救性的培训计划;已经在通讯中心设置一个警报系统,改善对“延迟行动”的监管。

多伦多市府经理Joe Pennachetti强调,市府很重视这件事,他将设立一个工作小组来复核这个“延迟行动”程序,参加人员包括来自多伦多救急服务、省劳工厅、省健康及长期护理厅及工会的代表。

多伦多市长苗大伟当天也发表了公开信,对Hearst的家人及朋友表示哀悼及道歉。

该事件发生在多伦多市政员工罢工期间,多伦多救急服务当时只能维持75%的服务能力。不过,Farr表示,这次的救急服务延迟与罢工无关,救急人员按规定在9分钟内到达了现场。

按安省劳工厅的规定,“延迟行动”是救急人员发现现场有潜在危险时可以做出的决定,并要求支援。Farr说,多伦多救急服务有超过1,100名救急护理人员,每年处理超过238,000次电话告急。像这种“延迟行动”的决定,每24小时有8至10次。
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