【大纪元7月14日讯】美国当前除了经济衰退所造成的失业率及政府赤字高涨的问题外，还面临四大挑战。第一，金融体系及市场的监督规范改革；第二，医疗保险体系改革；第三，因应全球暖化的能源法案改革；第四，基础教育改革。每一项改革，都极其重要、迫切，但都很困难。今天我们就来谈谈健康医疗保险体系的问题与改革。
美国医疗保险体系的问题，简单的说，就是太贵了。贵到让许多美国人因付不起保费，而放弃投保；贵到让许多病人因付不起医疗费而宣告破产；贵到让医院及健康保险公司最近都主动向政府投诚，愿意想办法在未来十年减少医疗成本及开销，以免在当前奥巴马政府主导的世纪医疗改革中缺席。
医疗服务，尤其是较昂贵的医疗服务，是属于一种奢侈品，所以当一个国家的生活水平及所得增加，医疗费用占国家GDP比重的增加，是很合理的事情，就好像已开发国家花在休闲娱乐的比重会比开发中国家高，是同样的道理。而且随着医疗服务品质、涵盖领域及技术的提升，医疗开销增加也是很好的事。就好像三十年前，一般家庭花在电脑、手机的开销是零，而现在则达到一个相当的比例。
先进国家像美国、德国、法国、英国、加拿大、日本在1960年其平均医疗开销占其国家GDP比重大约是百分之五左右，到了2005年，这个比重提升至百分之九左右，唯独美国一枝独秀，遥遥领先群雄，其2005年医疗开销占GDP比重高达百分之十五。有人估计，如果延续这个趋势下去，美国医疗比重将在不久的将来达到GDP的三分之一，届时将造成更严重的政府赤字，增加公司医疗的负担，更大比例的无保险民众等问题。
有人说，钱花的多，可以让美国人更长寿更健康，有什么不可以？尽管当前医疗成果没有一个公认的衡量标准，许多的研究数据证明，美国人并没有比其他先进国家更长寿更健康。有些反对医疗改革的人，则抱持不同的看法，举例说他们认为，美国人没有比其他先进国家长寿的原因是，因为美国人开车比率高，美国人可自由拥有枪支。所以美国人没有比较长寿，是因这些无关医疗服务的死亡率较高所致。笔者不是此领域专家，无法就此做评论，但是我的直觉是如果这些论点是成立的，不就证明美国在大众运输及枪支政策需要做调整吗？
接下来，我们来讨论为什么美国人的医疗费用这么高。笔者归纳一些专家的看法。第一，医疗体系管理成本高，管理成本高代表效率有待提升。美国有50州，各州有不同的法律，各地区风土民情、种族、所得差异很大，医疗体系非常复杂，而且病人的医疗记录资料很落伍，无法轻易阅读移转，保险公司人事、行销费用庞大等因素。尽管管理成本定义不一致，有人估计，美国的管理成本占医疗成本的31%，远高于加拿大的16%。针对此一问题，奥巴马主张让联邦政府参与医疗保险市场就像Medicare、Mediaid，来提供民众较便宜的医疗保险选择，尽量让所有的美国人能够有医疗保险。有人担心，此一政策会让私人保险业者无法与政府竞争，最后健保市场将只剩下联邦政府一家经营。
第二，医疗疏失保险费。美国医院和医生除了要付相当高的医疗疏失保险费之外，为了避免未来潜在的法律纠纷，往往采取较保守、较昂贵的诊疗方式，从而提升医疗成本。上述两项原因，或许都对，但应该不是美国医疗成本昂贵的主要原因。
主要原因是第三点，美国医院和医生偏好使用最先进也同时是最昂贵的治疗服务、技术和药物，然而其治疗效果不见得比较好。为什么他们要这样浪费资源呢？因为美国医生是根据其使用的服务费用来获取报酬，医生、医院、医疗仪器公司、药厂都会因此而获利，他们何乐而不为呢？保险公司为什么愿意支付呢呢？因为私人保险公司只要收足足够的保费有赚钱，也就不计较这么多了。这也是美国和其他先进国家不同之处。有人说，把钱花在提升尖端医疗技术很好啊，有什么不可以？重点是资源有限，尖端医疗技术要有相对应的贡献才行。钱可以花在更有意义的用途上。
为什么病人愿意接受较昂贵的医疗服务呢？因为病人在支付一定的自付额之后，许多病人就不用再支付任何费用了，所以他们也就不管这么多了。当前改革将会放在上述这个弊端上。改革将有两个重点。第一，保险给付和医生的报酬将根据病人病情的改善成果，而不是根据病人使用服务的费用成本。第二，当前由雇主为员工支付的医疗开销是免税的，未来将对此课税或制定免税上限来减少浪费。
美国复杂的医疗体系有其历史发展因素，大家几乎同意，如果一切从零开始，没有人会采用美国现行的制度。问题难就难在要如何在现实的基础上做可达成的改革。
笔者认为，改革一定会发生，改善一定会出现。至于改革改善的程度，就让我们拭目以待吧。
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